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产后出血

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三、症状

临床表现

产后出血的主要临床表现为阴道流血过多,产后24小时内流血量超过500ml,继发出血性休克及易于发生感染。随病因的不同,其临床表现亦有差异。可表现为突然大量的出血,产妇迅速陷于休克状态,产妇感寒战、头晕、恶心、呕吐、打哈欠、呼吸短促、烦躁不安,检查可发现产妇面色苍白、出冷汗、四肢发冷、血压下降、脉搏细速;亦可表现为持续少量或中量流血;产后有时子宫松弛,子宫出血滞留于子宫腔及阴道内,子宫底软,触摸不清,如按摩子宫并向下推压,可见大量血液、血块流出。

诊断

1.准确检测出血量 测量产后出血量有多种方法,如目测估计法、盆接法、面积法、称重法及比色法。一般认为目视估计失血量常与实际出血量不相符,往往少50%。酸性正铁血红蛋白比色法较为准确,但操作比较繁复,且试剂昂贵,不适合临床普遍推广应用。目前临床常用的方法有:

(1)称重法:在分娩前将产妇所用的敷料和消毒单、巾称重,产后将被血浸湿的敷料、单、巾称重,减出初称重量即为失血量,按血液比重1.05g换算为1ml。

(2)容积法:用量杯测量弯盘或专用的产后接血容器,然后将收集的血用量杯测量。

(3)面积法:按事先测算过的血液浸湿的面积lOcm×10cm为10ml,15cm×15ml为15ml计算。

以上3种方法经与比色方法对照,属比较准确的测量方法。

2.寻找产后出血的原因 明显的外出血,诊断并不困难,但出血为共有现象,而造成出血的原因有不同,故除严密观察出血情况并准确测量出血量外,关键在于找出产后出血的原因,及早明确诊断。

(1)宫缩乏力 应警惕有时胎盘虽已排出,子宫松弛,较多量血液积聚于宫腔中,而阴道出血仅少量,产妇出现失血过多症状,故产后除密切注意阴道流血量外,还应注意子宫收缩情况。

阴道流血量目测估计远少于实际失血量,故必须用弯盘收集测量。分娩前有宫缩乏力表现,胎盘娩出过程和娩出后出血过多,诊断当无困难,但要警惕前述隐性产后出血及可能与产道裂伤或胎盘因素同时存在。

(2)软产道裂伤 宫颈裂伤多在两侧,也可能呈花瓣样。若裂伤较重,波及宫颈血管时,则会产生多量出血。宫颈裂伤个别可裂至子宫下段。

阴道裂伤多在阴道侧壁、后壁和会阴部,多呈不规则裂伤。若阴道裂伤波及深层组织,由于血运丰富,可引起严重出血。此时宫缩良好。阴道检查可明确裂伤的部位及裂伤的严重程度。

按会阴裂伤的程度可分为3度。Ⅰ度系指会阴皮肤及阴道入口粘膜撕裂,未达肌层,一般出血不多。Ⅱ度系指裂伤已达会阴体肌层,累及阴道后壁粘膜,甚至阴道后壁两侧沟向上撕裂,裂伤可不规则,使原解剖组织不易辩认,出血较多。Ⅲ度系肛门外括约肌已断裂,甚至阴道直肠隔及部分直肠前壁有裂伤,此情况虽严重。但出血量不一定很多。

(3)胎盘因素 胎盘剥离不全及剥离后胎盘滞留宫腔,临床上可见于子宫收缩乏力,胎盘未能娩出而出血量多。胎盘嵌顿则可发现子宫下段出现狭窄环。胎盘部分与宫壁粘连易发生剥离不全,且滞留的胎盘影响子宫收缩,剥离胎盘部位血窦开放出血,全部粘连者胎盘未能按时剥离排出,直至徒手剥离胎盘时,发现胎盘较牢固地附在宫壁上始能作出诊断。部分胎盘值入可发生未植入的部分剥离而出血不止,往往与胎盘粘连相混淆,当徒手剥离胎盘时,发现胎盘全部或部分与宫壁连成一体。剥离困难而确诊。胎盘残留往往是在胎盘娩出后例行仔细检查胎盘、胎膜是否完整时,发现胎盘线体面有缺损或胎膜有缺损而边缘有断裂的血管,则表示有胎盘组织或副胎盘的的遗留,可作出诊断。

(4)凝血功能障碍 在孕前或妊娠期已有易于出血倾向,胎盘剥离或产道有损伤时,出血凝血功能障碍。

首先要判断出产后出血,并做出产后出血原因的诊断,只有做出产后出血原因的诊断,才能做出相应处理,根据临床表现、症状、体征及必要的化验检查即可诊断。

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