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巨细胞动脉炎性巩膜炎

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三、症状

1.眼部表现 眼部临床表现常在全身病变发作几周后出现。失明是最常见的眼部症状。早期报道失明的发生率高达35%~50%,随着诊断和治疗水平的提高,目前其发生率降至7%~8%。失明的出现是由于动脉性前部缺血性视神经病变(anterior ischemic optic neuropathy,AION)或视网膜中央动脉或其分支阻塞。当供应视神经和脉络膜的2条主要睫状后动脉阻塞时,可导致GCA患者出现动脉性的AION,其特征是单眼失明或一过性黑?,有时双眼交替出现,持续2~3min,极少持续5~30min。一过性黑?是将要发生失明的最重要的先兆症状。如未及时就诊,40%~50%的患者可出现骤发性视力极度下降。常是双侧性,可同时发病或先后相继发病。其他的眼部表现有色觉障碍、传入性瞳孔障碍(Marcus Gunn瞳孔)和重度视盘水肿。眼底检查动脉性AION表现为苍白性视盘水肿、睫状动脉阻塞和棉絮样渗出,有助于与非动脉性AION的鉴别。

复视也是GCA持续存在的常见临床表现。复视可由第Ⅵ对脑神经麻痹引起,也可由第Ⅲ对脑神经病变所致。某些病例的眼球运动障碍是由于眼肌缺血产生,而不是神经病变引起。

由于GCA累及大、中动脉及少量的眼组织,无典型的结膜、角膜、巩膜、表层巩膜、葡萄膜或视网膜的血管炎。有时睫状前动脉和睫状后长动脉的小血管可受累,也可产生巩膜炎。

GCA患者罕见巩膜炎。但是,当年龄较大的巩膜炎患者出现明显的血沉(ESR)增快、复视、视力下降、AION、视网膜中央动脉及其分支阻塞时,应考虑有可能是GCA。据报道巩膜炎患者卒中湿性多肌痛(polymyalgia rheumatica,PMR)的发生率为0.68%。巩膜炎与全身疾病的活动有相关性。在Foster等统计的172例巩膜炎中,1例有伴发PMR的GCA。

2.非眼部表现 GCA最常见的临床表现是约2/3的患者出现一侧或双侧头痛,也是疾病的初期或首发症状。头痛特征为跳动性或刺痛感,通常位于颞侧或枕部,严重时可引起失眠。大多数患者还可以出现其他的颅部症状如头皮触痛或咀嚼时间歇痛。约半数患者可伴有全身症状如乏力、发热、食欲不振和体重下降等。这些症状可以是GCA的首发表现,由于具有非特异性,不能引起患者重视,直到出现特异性的头皮触痛或咀嚼时间歇痛或严重的视力丧失时,才去医院就诊。

虽然颈动脉和颅外动脉是GCA最常受累的动脉,但主动脉及其在上肢和颈部的分支也可累及,从而产生心脑血管性疾病。出现上肢疼痛,颈动脉、锁骨下动脉或腋动脉杂音,有时出现颈动脉和上肢动脉的搏动减弱或消失。偶尔出现冠状动脉炎导致心绞痛、充血性心力衰竭和心肌梗死。也可引起神经系统疾病,如周围神经病变、偏瘫、突发性听力丧失、反应迟钝、抑郁、精神症状和脑干卒中等。

凡患者年龄超过60岁,有头痛、一过性视力障碍甚至失明、PMR、不能解释的持续性发热、贫血或ESR增快时应考虑GCA的诊断。当患者出现眼部或GCA的全身症状及ESR增快时,即使未做活检,也应立即进行大剂量口服糖皮质激素治疗。

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