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老年人甲状腺功能亢进症

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四、检查

1.一般检查

(1)血常规:可见白细胞总数减少,淋巴细胞绝对值和百分比增高,血色素大多正常。

(2)血糖:甲状腺素一方面增加周围组织对葡萄糖的利用,同时又促进糖原分解和加速肠道葡萄糖的吸收,空腹血糖多正常,餐后或口服葡萄糖耐量试验时血糖峰值增高,甚至呈类糖尿病型,血浆胰岛素也增高,但胰岛素分泌无明显延迟现象。甲亢本身所致的糖代谢改变,在甲亢控制后恢复正常。如原有糖尿病患甲亢后,可使糖尿病加重。

(3)血脂:甲亢时胆固醇和三酰甘油的合成和分解均增强,但分解甚于合成,故血胆固醇常偏低,三酰甘油也可稍低,而游离脂肪酸和甘油升高。

(4)其他:肝功能试验可有转氨酶和碱性磷酸酶增高,少数病人伴胆红素增高;血钙,尤其游离钙呈增高趋势,血清骨型碱性磷酸酶同工酶活性和骨钙素水平增高,尿钙磷和粪钙磷排泄增多,尿羟脯氨酸、吡啶酚及脱氧吡啶酚等排泄增加。

2.甲状腺功能检查

(1)基础代谢率测定:基础代谢率是指人体在禁食14~16h后,绝对静卧和环境温度在16~20℃的条件下,每小时每平方米体表面积所产生的热量。正常范围为-10%~ 15%。甲亢患者约95%高于正常,其增高程度与病情轻重一致。临床上以 15%~ 30%为轻型, 30%~ 60%为中型,> 60%为重型。但基础代谢率测定影响因素较多,用于诊断和评价疗效时需排除其他影响因素,如妊娠、发热、心肺功能不全、贫血及恶性肿瘤等。临床常用下列公式估算:方法禁食12h,睡眠8h后清晨静卧时测脉率和血压,再用公式计算。

基础代谢率(%)=(脉率 脉压差)-111

基础代谢率(%)=0.75×[脉率 (0.74×脉压差)]-72

(2)血清总甲状腺素(TT4)测定:是反映甲状腺功能最常用的筛选试验,可通过竞争性蛋白结合分析法和放射免疫法(RIA)测定,前者方法简单,无需制备抗体,正常值为4~12μg/dl,但其特异性不及RIA,RIA测定正常值为7.6±1.3μg/dl。TT4的测定不受食物及药物中含碘的影响,但受血清甲状腺素结合蛋白(TBG)的影响,随TBG的增高或降低而增高或降低。TBG受雌激素、妊娠、病毒性肝炎等因素影响而升高,受雄激素、严重肝病、低蛋白血症和泼尼松的影响而下降,此外,TT4在许多急慢性疾病时由于T4在外周组织转化为T3减少,也可形成高TT4血症,但此时甲状腺功能正常,如全身感染性疾病、心肌梗死、严重肝肾功能不全及恶性肿瘤等。在分析TT4时需注意,TT4升高不能作为甲亢的肯定诊断依据。

(3)血清总三碘甲状腺原氨酸(TT3):用RIA测定。也受TBG的影响。正常值为100~150μg/dl。甲亢发生早期往往T4增高较早而快,对治疗后的疗效观察和复发,较T4更为敏感,且对T4型甲亢的诊断有意义,因此T3测定可能成为甲亢的首选筛选方法。在甲状腺功能正常的老年人,T3值一般正常或降低,故T3增高很可能是甲亢。

(4)反T3测定:T4在外周除转变为活性甚强的T3外,还和经内环5-脱罢鸩吞碘作用。形成3,3’,5’-三碘甲状腺原氨酸(rT3),血清rT3的95%~98%来自T4,2%~5%由甲状腺分泌。正常值为0.56~0.92nmol/L(放射免疫法),甲亢时血清rT3明显增高,其水平与T3、T4相平行。但在严重应激和慢性病状态,rT3也常增高,故rT3增高不能作为甲亢的诊断标准。

(5)血清游离T4(FT4)和游离T3(FT3)测定:血中甲状腺素绝大部分与以TBG为主的血清蛋白结合而呈非游离状态,游离甲状腺素含量甚少,FT4仅占总T4的0.03%,FT3仅占总T3的0.3%。游离甲状腺素的测定不受TBG的影响,并代表组织中激素水平,是直接反映甲状腺功能状态最敏感最有价值的指标。可采用RIA测定。FT4正常值一般为10~25pmol/L,甲亢病人显著增高;FT3正常为2.2~6.8plmol/L,不论对轻型、典型或不典型病例,诊断符合率均高于TT3和TT4,对甲亢诊断的符合率高达100%。

(6)促甲状腺素(TSH)测定:血清TSH正常范围是0.3~5.0mU/L,甲亢时,反馈抑制TSH释放,一般的RIA(正常值0~10μU/ml)常不能将甲亢患者和正常人TSH区分出来。最近采用单克隆抗体免疫放射法(TSH-IMA)测定TSH发现,甲亢,甚至亚临床甲亢时,TSH就降低,是诊断甲亢最敏感的指标,并有取代促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验的作用。TSH增高一般可除外甲亢的诊断。如甲亢伴TSH增高,仅罕见于垂体TSH瘤或垂体选择性地对T3或T4不敏感。

(7)TRH兴奋试验:静脉注射人工合成的TRH 200~500μg,正常情况下TSH迅速升高5~25μU/ml,30min达高峰,120min恢复正常。甲亢时升高的FT3和FT4对垂体TSH细胞有抑制作用,故TSH不受TRH的兴奋,TRH刺激后TSH不增高者还见于亚临床甲亢、甲状腺功能正常性突眼症和垂体病伴TSH分泌不足,诊断时需注意。该试验在体外测定TSH,无需将核素引入体内,副作用小,操作简单,费时仅1~2h,对老年冠心病者更为安全,基本取代T3抑制试验,但近年来随着TSH-IMA方法的应用,TRH兴奋试验也有被替代的趋势。

(8)抗甲状腺自身抗体:在Graves病患者可测得多种针对甲状腺的自身抗体,如TSH受体抗体(TRAb)、抗甲状腺球蛋白和抗过氧化物酶抗体及第二胶质抗体等,其中TRAb阳性对Graves(80%~95%阳性)病不仅有诊断价值,且有利于随访疗效和判断治后复发,如抗甲状腺药物治疗结束,TRAb转阴性,则预示病情长期缓解,反之如TRAb持续阳性,则停药后可能复发;高滴度抗过氧化物酶抗体提示桥本氏甲状腺炎。

1.甲状腺核素显像 包括甲状腺吸碘测定和甲状腺扫描。如要了解甲状腺功能,一般不应首选放射线核素做体内检查,而应先进行其他体外试验,应用甲状腺吸碘率来诊断甲亢,现已少用。如果除了解甲状腺的功能外还需要形态方面的信息(例如要对甲状腺结节或其他新生物疾病做出诊断),则必须进行甲状腺扫描,以鉴别Graves病与多结节或单个毒性腺瘤等。常用的核素有131Ⅰ、125Ⅰ、123Ⅰ和99Tc(TcO4高锝酸根离子),其中99 Tc放射量低,不被甲状腺有机化,静注30min,可进行扫描,不受抗甲状腺药物的影响,同时还可以了解甲状腺血液供应情况,具有一定优点,但99Tc不适于胸骨后或纵隔内甲状腺肿的扫描。

2.甲状腺超声检查 可了解甲状腺大小,占位是囊性或实性,对临床难以摸到的小结节,超声检查是敏感的。此外彩色多普勒超声尚可测得甲状腺的血流情况。

3.甲状腺穿刺活检 在甲亢病人需确定甲状腺结节性质时,或为鉴别Graves病或桥本甲状腺炎时,可考虑本检查。国内绝大多数采用细针抽吸活检(FNAB),其诊断准确性可达90%以上,特异性高,操作简便,安全,病人容易接受;但受操控作者的水平和观察细胞的经验影响。

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