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妊娠合并肺栓塞

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八、治疗

(一)治疗

1.一般治疗 本病发病急,须做急救处理。

(1)应保持病人绝对卧床休息,高浓度吸氧。

(2)放置中心静脉压导管,测量中心静脉压,控制输液入量及速度,并可通过此途径给药。

(3)镇痛:有严重胸痛时可用吗啡5~10mg,皮下注射,休克者避免使用。

(4)抗休克:为减低迷走神经兴奋性,防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛,可静脉内注射阿托品0.5~1mg,也可用异丙基肾上腺素、酚妥拉明(苄胺唑啉)。抗休克常用多巴胺200mg加入500ml葡萄糖液内静滴,开始速率为2.5μg/(kg·min),以后调节滴速使收缩压维持在12.0kPa(90mmHg)[在10~25μg/(kg·min)]。右旋糖酐可作为主选扩容剂,而且还具有抗凝、促进栓子溶解、降低血小板活性作用。

(5)解痉:可应用氨茶碱类药物。

2.抗凝疗法 肝素(heparin)为孕期首选的抗凝药物。分子量为4000~40000,肝素不通过胎盘,不进入乳汁,对胎儿及哺母乳的新生儿安全,不增加流产、早产及围生儿的死亡率。

(1)肝素使用方法:①持续静脉内滴注:适用巨大肺栓塞,首次应用大剂量肝素(10000~20000U)静脉内冲入,这样抑制血小板黏附于栓子上。2~4h后开始标准疗法,每小时滴入1000U,由输液泵控制滴速。每天总量25000U。②间断静脉内注射:每4小时(5000U肝素)或每6小时(7500U肝素)静脉内给肝素1次。每天总量为36000U。③间断皮下注射:每4小时(5000U)或8小时(10000U)、或12小时(20000U)皮下注射1次肝素。必须避免肌内注射,防止发生血肿。

肝素一般连续使用9~10天,当栓塞危险因素消失,移动病人,没有发生PTE症状,此时可合用口服抗凝剂,待口服抗凝起效时,即可停用肝素。

肝素钙(低分子肝素,LMWH)是一种新型抗凝剂,近年有文献报道亦可用于PE的治疗。Simonneau等将未接受溶栓治疗的612例有症状的急性PE患者随机分为静脉普通肝素组和皮下LMWH组。8天后发生死亡、栓塞复发和大出血的危险2组分别为2.9%和3.0%,90天分别为7.1%和5.9%,表明LMWH疗效较好,但无统计学差异。LMWH可皮下注射,无须实验室监测,故应用更方便。

肝素并发症:主要是出血,出血部位常见于皮肤插管处,其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。凡异常凝血、尿毒症、酒精性肝炎、舒张压高于14.7kPa(110mmHg)或严重肺动脉高压症,易发生出血。因此在用肝素治疗时,必须做PTT及凝血时间的监测,保持其为正常值的1.5~2倍。一旦发生出血,立即停用肝素,并用等量硫酸鱼精蛋白对抗肝素。待出血停止后再用小剂量的肝素治疗。

肝素的禁忌证:2个月内有脑出血,肝、肾功能不全,患有出血性疾病、活动性消化性溃疡,10天内刚做过大手术(尤其是颅内及眼科手术)及亚急性细菌性心内膜炎。

孕妇因高凝状态,肝素用量大,临产、分娩时须停药,尤其拟行剖宫产者,若术前48~72h仍用药者,出血危险性大。产后若无大的切口,子宫收缩良好,最早产后数小时可用肝素抗凝,产后1~2天再用药更为安全。一般产后4~6周华法林或双香豆素。

(2)维生素K拮抗剂:为常用的口服抗凝剂,可抑制依赖于维生素K的凝血因子。目前国内最常用的是醋硝香豆素(新抗凝)片,起作用快,口服后36~48h即达高峰,首次量为2~4mg,维持量为1~2mg/d。也可用双香豆素或双香豆乙酯(新双香豆素),首剂均200mg,次日100mg口服,以后每天25~75mg维持。华法林首剂15~20mg,次日5~10mg,维持量为每天2.5~5mg。上述口服抗凝剂维持量均根据凝血酶原活动调节,使其保持在20%~30%。双香豆素、双香豆乙酯(新双香豆素)及华法林发挥治疗作用要有一定时间,因此需合用肝素数天,直到口服抗凝剂作用,才停用肝素。一般口服抗凝剂需持续3个月。以后是否继续服用,则取决于栓塞危险因素的存在情况及继续抗凝治疗的危险性来权衡。

华法林在妊娠6~11周应用可引起“特发性胚胎病变”,包括有:鼻骨发育不良、骨骺发育不良、中枢神经系统异常,胎儿及新生儿出血及畸形。孕期任何时间用药均可引起新生儿出血,此药仅在产后给予。孕期使用双香豆素亦可引起胎儿出血,不宜应用。

3.纤维蛋白溶解剂 即溶栓治疗。溶栓治疗PE是近年来的主要进展,它可使肺动脉内血栓溶解,改善肺组织血流灌注,降低肺循环阻力和肺动脉压力,改善右心功能;溶解深静脉系统的血栓,还可减少栓子来源,减少PE复发,改善生活质量和远期预后,故已成为目前治疗的首选方法。一般在栓塞后5天内用纤维蛋白溶解剂治疗,效果较好,更适用于急性巨大肺栓塞,此时可与肝素同用,亦可待其疗程结束后再用肝素。常用药物有链激酶(SK)、尿激酶(UK)和组织型阿替普酶(纤溶酶原激活剂)等。

(1)尿激酶负荷量4400U/kg,静注10min,随后以2200U/(kg·h)持续静滴12h;另可考虑2h溶栓方案:2万U/kg持续静滴2h。

(2)链激酶负荷量25万U,静注30min,随后以10万U/h持续静滴24h。链激酶具有抗原性,故用药前需肌注苯海拉明或地塞米松,以防止过敏反应。

(3)阿替普酶(rt-PA):50~100mg持续静滴2h。使用尿激酶、链激酶溶栓期间勿同用肝素。对以阿替普酶(rt-PA)溶栓时是否需停用肝素无特殊要求。

法国Meneveau等人对43例急性大面积PE患者2h内静脉输入SKl50万U,然后续以持续静脉点滴肝素1000U/h,使部分凝血活酶时间(APTT)保持在正常对照值的2~3倍,5天后改为口服抗凝剂6个月,疗效颇著,此方案可常规用于治疗急性大面积PE。

UK是由正常人尿净化而得,无抗原性,国内应用较多,一般主张2万U/kg,2h左右静脉输入,然后续以肝素,再续以口服华法林,维持PT为正常对照值的1.5~2.5倍,至少4~6个月。

阿替普酶(rt-PA)是第2代选择性溶栓药,推荐用法为50~100mg,2h左右静脉点滴完毕。Jezek在对比研究中发现,阿替普酶(rt-PA)在2h内比SK或UK在12~24h内改善血流动力学紊乱和右心功能更快,这点对某些危重患者更为重要。其缺点是价格昂贵,目前难以普遍应用。

溶栓治疗结束后,应每24h测定1次凝血酶原时间(PT)或活化部分凝血激酶时间(APTT),当其水平低于正常值的2倍,即应重新开始规范的肝素治疗。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察,评估溶栓疗效。

在溶栓后继续抗凝和单纯抗凝的疗效方面,近年也有学者进行了研究。Konstantinides等挑选无严重血流动力学紊乱的巨大PE患者719例,分为2组,1组诊断后的24h内溶栓,后续以肝素抗凝,另1组单纯肝素抗凝,结果从治疗第1~30天的病死率溶栓组为4.7%,明显低于未溶组(11.1%),栓塞复发率溶栓组和未溶组分别为7.7%和18.7%,提示溶栓续以抗凝优于单纯抗凝。

溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性胃肠道出血,2个月内的颅内出血,颅、脊柱术后等。相对禁忌证有10天内的外科大手术、分娩,近期严重胃肠道出血,肝、肾功能衰竭,严重创伤,高血压Ⅲ级及出血性疾病等。

4.外科治疗

(1)肺栓子切除术:据报告死亡率高达65%~70%。但本手术仍可挽救部分病人的生命,必须严格掌握手术指征:①肺动脉造影证明肺血管有50%或以上被阻塞,栓子位于主肺动脉或左、右肺动脉处;②抗凝和(或)溶栓治疗失败或有禁忌证;③经治疗后病人仍处于严重低氧血症、休克、肾、脑损伤。

(2)腔静脉阻断术:主要预防栓塞的复发,以至危及肺血管床。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。腔静脉阻断术后,侧支循环血管管径可能增大,栓子可通过侧支循环进入肺动脉,阻断器材局部也可有血栓形成,因此术后须继续抗凝治疗。

(二)预后

目前暂无相关资料

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