肾实质性高血压需与肾血管性高血压、高血压继发的肾脏病变及其他继发性高血压鉴别。有些病人肾病症状潜隐，而高血压表现很突出，易被误诊为原发性高血压。

1.肾血管性高血压 系由各种原因导致单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压，常见的病因有大动脉炎、纤维肌性结构不良和动脉粥样硬化。如具有以下临床特征之高血压应疑有本病：发生于30岁之下或50岁以上病人，无高血压家族史;高血压病程短、进展快，多数呈现恶性高血压表现;视网膜可有出血、渗出、视盘水肿等;头颈、上腹及(或)腰背部脊角区可闻及血管杂音;X线及B超检查显示双肾大小、密度有差别;肾静脉血检验患侧肾素活性增高，卡托普利(巯甲丙脯酸)核素肾图检查呈阳性。行腹主动脉或选择性肾动脉造影有血管狭窄，可以确定诊断。

2.高血压性肾脏病 肾实质性高血压与原发性高血压继发肾损害鉴别，病史对其鉴别非常重要。是高血压在先，还是蛋白尿在先，对鉴别诊断起关键作用，后者诊断要点如下：①中年以上多见，可有高血压家族史;②出现肾损害以前已有10年以上持续性高血压;③病情进展缓慢，肾小管功能损害(尿浓缩功能减退，出现夜尿增多)早于肾小球功能损害;④尿改变轻微(尿蛋白轻，尿镜检有形成分少);⑤常伴随高血压视网膜病变、心、脑并发症;⑥诊断本病尚需除外各种原发、继发肾脏疾病。临床诊断确有困难时可行肾穿刺活检，肾组织病理检查对鉴别诊断有帮助。

3.其他继发性高血压 ①内分泌性高血压：内分泌疾患中皮质醇增多症、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、甲状腺功能亢进症和绝经期等均可有高血压发生。一般可根据内分泌的病史、特殊临床表现和内分泌试验检查做出相应诊断。②主动脉缩窄、先天性主动脉缩窄或多发性大动脉炎引起降主动脉和腹主动脉狭窄，都可导致高血压。临床特点常有上肢血压高而下肢血压不高或降低;腹主动脉、股动脉和其他下肢动脉搏动减弱或不能触及;肩胛间区、腋部和中上腹部，可有侧支循环动脉的搏动、震颤和杂音;有左心室肥大和扩张征象。③颅脑病变：某些脑炎或肿瘤、颅内高压等常有高血压出现，本类病变的神经系统表现多具有特征性，诊断一般并不困难。④妊娠高血压综合征：多发于妊娠后期3～4个月、分娩期或产后48h内，以高血压、水肿和蛋白尿为特征，重者有抽搐及昏迷。