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痛风和高尿酸血症

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五、鉴别

由于痛风病人的临床表现多样化,有时症状不典型,尚须做如下鉴别诊断:

1.无症状期 如仅发现有高尿酸血症,必须排除继发性的高尿酸血症,应详细询问病史以除外各种药物因素,如噻嗪类药物、依他尼酸(利尿酸)、速尿、乙酰唑胺(醋氮酰胺)及小剂量阿司匹林等,均可使血尿酸增高。仔细观察临床表现,结合有关实验室检查,对有否高血压性心血管病、肾脏病、血液病及铅中毒等常有所帮助。为了鉴定是否为尿酸合成过多,可进低嘌呤饮食3~6天之后测定24h尿中尿酸含量,进行实验前后对比。我国正常人在低嘌呤饮食条件下,24h尿酸排泄量为210~600mg,如血尿酸增高,且尿中排出在实验前后均偏高者,提示为合成增多。同时还可测定尿酸及肌酐排出的比值,在无或低嘌呤饮食条件下为0.34~0.43,尿酸合成增多者大于此值。已知为尿酸合成增多者,还应进一步查找尿酸合成增多的原因,如血尿酸增高而24h尿尿酸减少或为正常,可能属于排泄困难,应进一步查明肾脏功能等,以明确病因。除测定血尿素氮及肌酐外,还应测定肌酐清除率,进行酚红排泄试验及测定尿比重等,以分别查明肾小球及肾小管功能状态。有时仅有高尿酸血症而无其他症状,应进行随访观察。

2.急性关节炎期 应除外下列各种关节炎:

(1)急性风湿性关节炎:典型表现为游走性多关节炎,以对称性累及膝、踝、肩、腕、肘及髋等大关节为主,常伴有风湿热、皮肤及心脏等表现。血清溶血性链球菌抗体(包括ASO>500U,抗链球菌激酶>80U,抗玻璃酸酶>128U)测定增高,C反应蛋白多阳性,血尿酸不高,水杨酸类制剂治疗有效。

(2)化脓性关节炎与创伤性关节炎:痛风初发时常易与化脓性或创伤性关节炎混淆,但后两者血尿酸不高,滑囊液检查白细胞内无尿酸钠结晶,创伤性关节炎有较重受伤史,化脓性关节炎滑囊液培养可培养出致病菌。

(3)假性痛风:由焦磷酸钙沉积于关节软骨所致。大多见于老年人,以膝关节受累最多见,急性发作时酷似痛风,但血尿酸正常,关节滑囊液含焦磷酸钙结晶或磷灰石,X线片示软骨钙化。

(4)其他关节炎:如红斑狼疮,多见于年轻女性,血尿酸正常。瑞特综合征多见于男性,一般不伴尿酸增高,但伴有结膜炎和尿道炎。

3.慢性关节炎期的鉴别诊断

(1)类风湿关节炎:多见于年轻女性,好发于手足近端指间关节和腕、膝、踝等关节,一般属多关节性、对称性。但血尿酸不高,类风湿因子阳性,X线片示关节面粗糙,关节间隙狭窄,甚至关节面融合及骨质疏松,与痛风性骨质缺损有明显区别。

(2)银屑病性关节炎:常非对称性累及远端指间关节并伴严重关节破坏,关节间隙增宽,趾(指)端骨质吸收,骶髂关节也常受累,临床表现酷似类风湿关节炎。约20%病人有血尿酸增高,与痛风不易区别,但有皮损可资鉴别。有时可与痛风并存,更难鉴别。

(3)结核变态反应性关节炎:由结核杆菌感染引起变态反应所致。常见原发结核病灶,多位于肺,其次为淋巴结。常有消瘦、盗汗、乏力等中毒症状。表现为游走性多发性关节痛,可有急性关节炎病史,也可仅表现为慢性关节痛,但无关节强直畸形。常由小关节开始,逐渐波及大关节,易受累的关节有指、腕、膝、踝、肩及腰椎等。关节周围及双小腿皮肤常有结节性红斑。实验室检查血沉增速,结核菌素试验强阳性,ASO、类风湿因子、C反应蛋白等均阴性,抗结核治疗有效。

(4)其他慢性关节病变有肥大性关节病、创伤后及化脓性关节炎后遗症等,也须注意鉴别。血尿酸增高等有助诊断。

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