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微小病毒感染

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三、症状

在流行中可有20%无症状感染者,潜伏期1~2周。患者出现咽痛、轻咳、鼻炎等上感症状,伴有全身不适、肌肉疼痛、低热等全身症状,有的患者仅持续2~3天即好。此类患者多于流行区经病原学或免疫学检查才能确诊。此外,本病毒可引起以下几种有不同临床表现的疾病。

1.红细胞再生障碍性贫血危象(erythrocyte aplastic crisis) 本病为HPV-B19感染已有溶血性贫血的患者发生的疾病,多见于小儿。患者先有发热(多为低到中度程度)、全身不适、倦怠、肌痛、头痛、轻咳等症状,2~3天后,网状红细胞数开始减少,血红蛋白下降,部分患者白细胞及血小板亦有轻度减少。血红蛋白可减少20~50g/L,致使患者贫血症状更加明显:心悸、苍白、无力,严重者需输血。随着病毒血症的消失、特异性抗体的产生,骨髓造血功能受到的抑制作用缓解,患者血象可于l周后恢复到原来的水平,免疫功能缺损者可引起慢性骨髓功能低下而造成长期贫血。有1名27岁男性黑人,贫血已持续了13年。另1名27个月的婴儿,在1年之中反复急性发作了3次,再障危象经增强免疫功能治疗后均可缓解。这种再障危象可以发生于镰状细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、遗传性椭圆形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、丙酮酸激酶缺乏症,以及遗传性多核幼细胞症等。

2.皮肤、血管受损性疾病

(1)血管性紫癜(vascular purpura):患者有小儿,也有成人。首先出现发热、咽痛、流涕等,48h后出现皮疹,其特征为血管性紫癜。先出现于四肢,后向躯干、颈部甚至面部扩展。紫癜持续数日即退,同时可伴有短期白细胞和血小板减少。部分患者伴有腹痛或大关节痛。组织学检查有坏死性血管炎亦有非坏死性血管炎表现。

(2)传染性红斑(erythema infectiosum):本病亦称第五病。1889年Tschamer对此病已做过详细描述。在世界各地曾有多次流行,直到1981年才明确HPV-B19为其病原。

小儿患传染性红斑的临床表现,先有发热、全身不适、咽痛、鼻流涕等症状。2~3天后出现皮疹,多始于面部,很快融合成片并伴有轻度水肿,形成“巴掌脸”特殊表现。皮疹很快扩展到躯干及四肢。先为斑丘疹,后中间先褪色形成网状或花边样。皮疹可因日晒、运动、洗澡而加重,伴有瘙痒感。持续2~4天皮疹消退,留有色素沉着可于数日后消退,全病程为5~9天。

成人感染HPV-B19亦有少数表现为传染性红斑者,但很少出现“巴掌脸”,皮疹亦较少。但在病后数日至数周,80%的人出现关节痛。

(3)肢端瘀斑综合征(acropetechial syndrome):1990年Harms等首次报道5例出现手套袜套样分布的瘀斑并伴有口咽部溃疡的病例,病原未明。1992年美国相继出现同样患者,Halasz等明确为B19病毒引起。1998年Smith等分析了各处报道的25例患者的临床表现,称之为丘疹-紫癜性手套袜套综合征(papular-purpuric gloves and socks syndrome)。2002年Harel等根据他们自己的3例患者的表现,将这类临床症候称之为肢端瘀斑综合征。临床表现多先有或同时出现轻中度发热、全身不适、关节痛、肌痛、食欲欠佳等全身症状,手背和足背出现瘀点瘀斑性皮疹,很快向掌面发展,可融合成片。手腕和髁部有明显的界线。同时可出现口唇水肿、口周糜烂、口周及下颏部亦出现皮疹,咽部腭部可有黏膜瘀点,组成手、足、口病样的综合征。疾病多于1~2周恢复。患者血清中首先出现B19 IgM抗体,IgG抗体出现稍晚。皮疹组织学检查可见真皮血管周围有浸润,有红细胞外渗。患者多为青少年。

(4)雷诺样症候(Rayhaud’s pnenomenon):Harel等2000年报道了姐妹2人(13岁、14岁)先后患了手指、足趾变白、发凉,后变青紫的疾病,1例伴有全身关节疼痛,血清中B19 IgM强阳性外未能找到其他原因。

3.关节病(arthropathy) HPV-B19感染后出现各种临床表现中,均有部分患者出现关节痛;部分患者除有发热、全身不适外,只有关节痛;还有些患者关节痛为惟一的症状。本病小儿少,成人多,且女性多见。多表现为突发性四肢关节对称性疼痛,可伴有不同程度的关节滑囊肿胀。最多罹及的有手(指关节、掌指关节)、腕、踝、膝关节,还可累及肘、肩、颈椎、腰椎等处。多数可于2周左右好转,少数患者迁延数星期不愈,有病程已长达4年的报道。曾检查一患者关节积液有白细胞3.4×109/L,多核细胞42%,单核细胞58%。追踪观察无后遗症及运动障碍。诊断依据患者血清中抗HPV-B19 IgM抗体阳性,未能查出HPV-B19 DNA及抗原,故推测本病为由病毒抗原抗体复合物引起。但Soderlund等报道在一些少年慢性关节炎患者滑膜组织中检出了B19 DNA,不能除外病毒的直接损害作用。

4.肢端麻木、刺痛症 有人报道,美国某儿童医院传染性红斑流行时,11例护理人员亦受染,其中5例出现手指和(或)足趾麻木,刺痛症状,另2例无其他不适,仅有手指麻木刺痛,血中均有抗HPV-B19 IgM抗体。部分患者于2个月时恢复,部分拖延至1年。症状明显者肌力减弱,神经传导速度减慢,提示末梢神经受损。有1例免疫功能正常的护士,典型发病后B19病毒血症持续了4年(HPV-B19 DNA阳性),先后有6次发作:发热、皮疹、关节痛、四肢远端麻木、刺痛,在缓解期间肢端仍有游走性麻木。此患者显然表现为慢性迁延型B19感染,其原因尚不清楚。

5.宫内感染 孕妇感染HPV-B19后可以传播给胎儿,容易引起流产和死胎。已从死胎的心、肝、脾、肾、肺等细胞中检测出了HPV-B19DNA,有的查到了病毒颗粒。胎儿明显贫血、高度水肿,可有心包、胸腔、腹腔积液。发生率各家报道不一,有一组为38%(14/37),英国报道为9.8%,美国CDC报道为4%。微小病毒感染动物可致畸胎,人类是否致畸尚不能肯定,现仅有个例报道(胎儿眼晶体缺如),需做更多研究。

6.其他疾病 B19病毒可侵犯全身多种脏器和组织,故可引起多种疾病。①心肌炎:多为婴幼儿和儿童,急性暴发型表现,很快死于心衰,有做心脏移植成活者,亦有呈慢性心肌炎表现者。心肌呈淋巴细胞浸润性炎症。②急性肝炎:肝功能可有程度不等的受损表现。肝移植后B19感染可引起急性暴发型肝炎和再障危象。③脑膜炎:已有数例临床报告,表现为无菌性脑膜炎,从CSF(脑脊髓液)中检出B19 DNA。④尚有呼吸窘迫症、Still病、慢性疲劳综合征等不同临床表现的病例报道,除B19 DNA或特异性IgM抗体阳性外,未找到其他病原。

传染性红斑、血管性紫癜等疾病在局部地区流行,并与患者有接触历史者,可作为诊断的参考。临床上有发热,特别是出现皮疹的患者应考虑到本病毒感染的可能。溶血性贫血的患者出现再障危象时应考虑本病的可能。确诊必须进行病原学及免疫学检查。可用斑点杂交或PCR检查血中B19 DNA,用RIA(放射免疫法)法查B19抗原。起病1周时可查特异性IgM抗体,IgG抗体从阴性转为阳性亦有意义。

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