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无症状性脑梗死

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二、病因

(一)发病原因

脑血管病是神经科最常见的疾病,病因复杂,受多种因素的影响,一般根据常规把脑血管病按病因分类分为血管壁病变,血液成分改变和血流动力学改变。

另外,临床上许多人即使具备脑血管病的危险因素,却未发生脑血管病,而一些不具备脑血管病危险因素的人却发生脑血管病,说明脑血管病的发生可能还与其他因素有关,如遗传因素和不良嗜好等。

无症状脑梗死与脑梗死的危险因素大致相同,如高血压、糖尿病、高脂血症、房颤、TIA、颈动脉狭窄、吸烟等。

冠心病、心肌梗死患者无症状性脑梗死发生率较高,各地报道不一。Tanaka等报道92例冠心病,脑CT扫描结果发现26例有无症状脑梗死,发生率为28.26%。国内韩凤等报道289例高血压病例,其中合并冠心病者180例,无症状脑梗死20例,占10.1%。刘琨等报道84例心肌梗死患者中有无症状脑梗死23例,发生率为27.38%,说明冠心病、心肌梗死患者中无症状脑梗死的发生率也较高。

(二)发病机制

无症状脑梗死的发病机制同动脉硬化性脑梗死。临床上之所以无症状而脑CT扫描或MRI检查有脑梗死病灶,可能是因为:①梗死灶位于脑的非主要功能区或非优势半球。②脑梗死造成的损伤缓慢发展,脑组织产生了代偿机制。③梗死灶一般较小,一般小于1.5cm,未累及感觉或运动传导束,又处于脑的静区或非优势侧。④虽然有短暂的症状,但由于患者可能忽视或遗忘病史,或用其他原因解释。⑤也有人认为脑梗死症状可能在患者睡眠时发生,而在患者清醒后又缓解或梗死灶小,为腔隙性梗死。

无症状脑梗死可能是多因素所致的疾病,与年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、脂代谢异常、左心房扩大、颈动脉狭窄程度等有关,根据研究的范围不同,得出的结论也不同。

Tanaka等认为冠状动脉粥样硬化是无症状脑梗死的重要危险因素,随冠状动脉狭窄的加重,无症状脑梗死的发生率增加。Feinberg等认为年龄大于65岁,左心房直径大于5.0cm的非瓣膜病,心房颤动患者并发无症状脑梗死的发生率高。Mounier-Vehier等也认为年龄大于65岁和左心房扩大是无症状脑梗死的独立危险因素。美国退伍军人事务部16个医学中心的前瞻性研究证实年龄、高血压病史、活动性心绞痛和收缩压升高是无症状脑梗死的危险因素。

国内吴政等报道无症状脑梗死共116例。发现患者既往有高血压病史89例,糖尿病(包括糖耐量异常)史73例,冠心病史80例,心房纤颤12例,高脂血症86例。而年龄相匹配的对照组共83例,均经过脑CT扫描或脑MRI检查,排除脑部器质性或占位性病变。结果显示,无症状脑梗死组中高脂血症、糖尿病(包括糖耐量异常)、高血压病、冠心病、颈动脉硬化的发病率明显高于对照组,是无症状脑梗死的危险因素,其中以颈动脉斑块形成的发病率最高。进一步研究表明,颈动脉硬化使其内径缩小,影响了颈部血管血流动力学,使颈部的血流速度减慢,阻力增加。其结果认为高血压、高血脂、糖尿病、冠心病引起小动脉硬化是导致无症状脑梗死的主要病因。

无症状脑梗死患者颈动脉硬化的较多,颈动脉斑块的检出率明显增高。斑块脱落及血流速度的改变是本病微小血栓形成的主要原因。慢性心房纤颤容易引发心源性微小栓子,造成无症状脑梗死,可能与老年人有关。同时其他研究也认为:高血压发生无症状脑梗死的几率较高于血压正常者,高血压伴有动脉硬化更容易发生无症状脑梗死。

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