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新型隐球菌性脑膜炎

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五、鉴别

本病临床表现、脑脊液常规、影像学特点等与结核性脑膜炎极为相似,两者鉴别需依靠病原学证据。另外,还应与病毒性脑炎、脑脓肿、颅内肿瘤、脑猪囊尾蚴病(囊虫病)等相鉴别。

其他脑部真菌病还有曲菌病(aspergillosis)和毛真菌病(mucormycosis),也应注意鉴别。

1.曲菌病(aspergillosis) 系由曲霉菌引起的一组慢性真菌病。曲菌作为一种条件致病菌,广泛存在于自然界及人类皮肤黏膜表面。本病呈慢性或亚急性起病,少数免疫功能严重低下者可急性起病,主要表现为脑脓肿所致颅内占位性病变症状,常有发热、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作。此外,依不同感染途径及脓肿的形成部位,出现不同的局灶性症状,如偏瘫、失语、共济失调、精神异常、视野缺损等,严重者可因脑疝而死亡。

颅脑CT或MRI常显示单发或多发性脑脓肿、脑梗死、出血性梗死等改变。原发感染部位分泌物如痰液、鼻涕、脓液等直接涂片或培养,可找到菌丝及孢子,但不能作为确诊依据,因这些部位正常可有曲霉寄生。血清或脑脊液PCR检测曲霉菌DNA,对早期诊断有重要意义。病理学检查发现病变组织菌丝及孢子最有确诊意义。

2.毛真菌病(mucormycosis) 是由毛霉目真菌引起的一种少见的致死性真菌病。主要侵犯鼻、脑、肺、胃肠道及皮肤,严重者可经血行播散至全身,其中以脑毛真菌病最常见。糖尿病酸中毒为主要诱发因素,其次见于免疫缺陷性疾病、大量应用抗生素、免疫抑制药、器官移植等患者。感染常始发于鼻甲、鼻旁窦或咽部,引起蜂窝织炎,进一步侵犯眼眶至脑、脑膜;亦可侵入局部血管,经颈内动脉而至脑部。

本菌一旦侵入脑内,迅速引起脑炎、脑膜炎。多呈急性起病,少数呈亚急性或慢性。早期表现为鼻塞、头痛等类鼻窦炎症状,后出现发热、单侧面部肿胀、疼痛,鼻腔内有暗红色分泌物流出。侵及眼部引起眼睑水肿、眼球突出并活动受限,瞳孔散大、视力下降甚而失明。脑神经常受累,以第V、Ⅶ脑神经损伤最多见,出现周围性面瘫、面部麻木、角膜反射消失。动脉血栓形成可致偏瘫、失语等,部分出现脑膜刺激征、头痛、呕吐、意识障碍。晚期多因颅内压增高致脑疝而死亡。

颅脑CT或MRI显示脑脓肿、脑梗死、鼻窦混浊、骨质破坏、少数呈脑出血等改变。感染部位分泌物如脓血涕直接涂片镜检或培养,可发现毛霉菌。组织病理学找到病菌最有确诊意义。

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