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新型隐球菌性脑膜炎

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八、治疗

(一)治疗

1. 两性霉素B(二性霉素B)是目前公认的首选药,它能选择性地与真菌细胞膜上的麦角甾醇结合,增加细胞膜的通透性,使菌体内物质外渗,导致真菌死亡。首次剂量为0.5~1mg,第2天为3mg,第3天为5mg,以后每天增加5mg,直至每天0.5~1mg/kg,新鲜配制溶于5%葡萄糖溶液500ml中,避光、缓慢静脉滴注4~6h以上,总剂量为2~3g,国内谭爱莲等1993年报道一组应用二性霉素B (AMB)总剂量小于1g的25例中,20例死亡。该药静滴中常出现发热、寒战、呕吐等,可在用药前半小时给予解热镇痛药口服或在静滴同时加地塞米松2~5mg,其他常见副作用有低血钾、贫血、皮疹、心肌及肝、肾功能损害等,故应定期作血清钾、肝、肾功能、血常规和心电图等检查。

AMB脂质体近年来开始应用于临床,它将两性霉素B (AMB)掺入脂质体中,使其凝聚状态发生变化,从而使成为单体的两性霉素B (AMB)在体内缓慢释放,增加感染灶内的两性霉素B (AMB)浓度,提高疗效并降低对机体的毒性。AMB脂质体最大的机体耐受量可达25mg/(kg·d),而两性霉素B (AMB)最大用量为1mg/(kg·d)。严重病例可合并椎管内注射,首次剂量为0.05~0.1mg,用3~5ml自体脑脊液稀释后,加入1~2mg地塞米松缓慢注入,以后每次增加0.05~0.1mg,每周1~3次,

此方法可迅速减少脑脊液中隐球菌数目,缓解颅内高压症状,副作用为发热、下肢麻木、一过性小便潴留、下肢疼痛无力等。目前认为仍有20%~30%患者对AMB治疗效果差,因此,主张联合应用氟康唑或5氟胞嘧啶(5FC)。

2.氟康唑 通过抑制细胞色素P依赖酶,抑制细胞膜麦角甾醇的生物合成而发挥杀菌作用,该药易通过血-脑脊液屏障,脑脊液中浓度可达血浆中80%左右,是艾滋病合并隐球菌脑膜炎患者的首选药。可口服或静脉滴注,每天200~400mg,副作用较轻,主要为恶心、呕吐及肝脏损伤。国内姚志荣等1998年报道一组应用二期疗法治疗10例隐球菌性脑膜炎患者,前期两性霉素B (AMB)静脉滴注合并鞘内注射,同时给予氟康唑,至脑脊液培养转阴,继续应用氟康唑100~200mg口服维持,直至CSF直接镜检连续3次阴性后停药,结果10例患者均痊愈,无复发。

3. 5氟胞嘧啶 通过阻断核酸合成,抑制真菌生长。该药易透过血-脑脊液屏障,但单独应用易产生耐药性,与两性霉素B (AMB)并用有协同作用,能减少两性霉素B (AMB)用量从而降低其毒性作用。口服剂量为100~150mg/(kg·d),总剂量为500~1000g(徐俊等,1996)。

本病一经确诊,需立即抗真菌治疗。用药途径及疗程应个体化,一般总疗程为2.5~11个月,停药指征为:临床症状及体征基本消失、CSF、常规检查正常、CSF直接镜检和培养阴性3~4周(每周1次)、两性霉素B (AMB)总量达1.5~3g以上。另外,对颅内压增高者应用甘露醇及呋塞米(速尿)等脱水剂;颅内脓肿或肉芽肿可考虑手术切除;严重脑积水可行脑脊液分流术,并加强全身营养支持疗法。

(二)预后

本病目前仍有较高死亡率,死亡原因主要为脑疝。早期被误诊、用药剂量或疗程不足、合并多种基础疾病、脑脊液压力过高、应用激素或抗生素时间过长者,预后差,可遗留脑神经瘫痪、肢体瘫痪、脑积水等后遗症。

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