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原发性高脂蛋白血症与黄瘤

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七、预防

1.人群预防

(1)进行更广泛的流行病学调查或疾病筛查:虽然随着高脂血症与冠心病因果关系的研究逐渐明确,国内各大城市,特别是北京、上海等地均对各种人群的血脂进行了调查,并公布了代表该地区各种人群高脂血症的检出率。接受调查者的年龄组,小至新生儿,大至百岁以上的老人。但未见全国性高脂血症的调查报告,更缺乏我国各种先天性、遗传性高脂血症发病率的数据。对后者的调查,可使预防工作开始于患者出生前,达到优生优育的目的。

(2)进行卫生宣传教育:如保持正常体重;进行体育锻炼,保证适宜体力活动;摄入平衡膳食等。

(3)对易感人群进行卫生监督:如定时对高龄男性脑力劳动者或绝经期妇女等进行血脂随访。

2.个人预防

(1)一级预防:

①主动接受血脂调查和定期健康检查:尤其是中老年男性、经绝后妇女、有高脂血症、冠心病、脑血管病家族史的健康人、各种黄色瘤患者、超重或肥胖者等。

②上述人群应注意自我保健:诸如积极参加适宜的体育锻炼,避免高热卡、高脂饮食,科学减肥等。

③积极治疗可致高脂血症的原发病:诸如糖尿病、甲状腺功能减低症和肾病综合征等。

(2)二级预防:

①饮食治疗:所有患者均需进行饮食治疗。大多数轻至中度高脂血症患者,经过饮食治疗以后,可使血浆脂蛋白水平得到较好的控制。严重高脂血症患者及经6个月饮食治疗无效患者需要联合应用饮食治疗及药物治疗。

②限制热量:摄入的热量超过体力活动及基础代谢的需要时,肝脏中VLDL的合成及分泌将会受到刺激。因此,治疗内源性高脂血症时,降低食谱的总热量比改变食物成分更为重要。一般说来,血清VLDL-三酰甘油(VLDL-TG)水平与肥胖程度呈正相关,但也有不少肥胖者血脂正常。而多数高TG血症患者有肥胖症。肥胖伴有高TG血症多见于年龄较大的儿童或成人期发病者,他们都有脂肪细胞肥大及相对的胰岛素抵抗。肥胖病人于减轻体重后,血浆VLDL明显下降,并稳定在较低水平。从理论上讲,肝脏中VLDL的生成及分泌减少后,由VLDL生成的LDL也减少。事实上,人群中的LDL水平与肥胖程度呈轻度正相关。

③限制脂肪的摄取:因原发性高CM血症患者体内脂肪分解存在缺陷,应严格限制饱和脂肪及过多不饱和脂肪的摄入量。同样,混合性高脂血症患者,有胰腺炎先兆时,应立即限制脂肪摄入,即可使TG(由CM生成的)水平迅速降低。

低脂食谱有明显的降低血清Ch的作用。饱和脂肪摄入量限制到摄入总热量的8%时,血清Ch水平将会下降15%~20%。其机制还不很清楚。食谱中不饱和脂肪替代饱和脂肪后,LDL-C水平降低。但是进食大量不饱和脂肪是否安全,也不清楚。进食极大量不饱和游离脂肪酸(FFA),可使HDL水平降低。肥胖病人增加不饱和脂肪的摄入可引起胆石症。

④限制Ch的摄取:食物中Ch含量对血清Ch水平有影响,但每个人的反应不同。正常人限制入量到200mg/d以下时,血浆Ch水平下降10%~15%,过多摄入Ch能使血清Ch增高,说明食物中Ch含量对肝脏中Ch合成的反馈抑制不理想。摄入Ch后,血清LDL增加,但有些人增加Ch摄入量后,血清LDL增加极少,可能是由于组织中Ch储存量增加的缘故。过多摄入Ch,可使HDL-C生成增多,这种脂蛋白是较大的HDL复合物,富含Ch,且含apo E。富含胆固醇的VLDL也增多。且此种VLDL停留在电泳的β带。食物中β带所含的Ch及饱和脂肪均使血清Ch增高,二者无相互依赖关系。食物中饱和脂肪减少可使VLDL生成减少,血清TG水平下降。

⑤碳水化合物的作用:进食碳水化合物食物对脂质代谢的影响,在正常人有很大差异。摄入高碳水化合物食物后血清TG水平下降,持续10h左右,若继续摄入这种食物,则在48~72h内将会出现高TG血症,1~5周内血清TG达最高峰。原有高基础TG水平者及摄入热量过高膳食者,这种反应更强烈。但是若持续摄取高碳水化合物食物1~8个月,大多数人的血清TG将降到基础水平,只有很少数人仍有持续的高TG血症。内源性及混合性高脂血症患者也有类似反应。因此,任何高脂血症对碳水化合物的反应都不是特别敏感的,仅内源性及混合性高脂血症患者对摄取过多的热量极度敏感。高碳水化合物的摄入可使血清HDL增高,但增加的数量很少。

⑥关于酒精的摄取:酒精刺激肝脏中VLDL的合成,因此,饮酒后血清TG升高。有些家族性内源性高TG血症患者饮酒后TG增高特别明显,戒酒后TG水平可以恢复正常,长期饮酒可使胆固醇合成增多,且使其转化为胆酸的速度减慢,因而血清胆固醇升高。据人群调查发现,每天饮酒约60ml者HDL-C水平可以增高,但不是每个人都有这种反应。

⑦其他食物:纤维食物对血浆脂质影响不明确。钙、镁、微量元素以及维生素E、C及B的作用也不肯定。咖啡及蔗糖对血清脂质水平的影响也很少。

⑧标准食谱:进行饮食调节,对各种高脂蛋白血症治疗十分重要,有些病人单纯进行饮食调节,即可起到治疗作用。虽然各种类型的病人有其自己的特点,但标准饮食可适用于各种高脂蛋白血症患者。标准食谱的主要要求如下:①能减轻体重到理想水平,并维持在这个水平。②减少脂肪摄入量,饱和脂肪摄入量应少于摄入总热量的8%。③Ch摄入量<250mg/d。④除必要的蛋白质摄入量及上述脂肪摄入量外,用碳水化合物补充其余所需热量。⑤有高TG血症者应禁止饮酒。

血清VLDL及IDL增高者,更加需要限制热量及减肥。成人减肥治疗是将摄入的热量控制在3.5~5.0MJ/d(800~1200kcal/d)。

家族性高Ch血症患者的体重多在正常范围,若患者有肥胖,减轻体重后血Ch可轻度下降,但不同病人的效果并不一样。凡是有高Ch血症者均应摄取低Ch及低饱和脂肪的饮食,但只能使血清Ch下降10%左右,而且原来的血清Ch水平越高,效果越差。所有高脂血症患者,在减肥后应坚持采用标准食谱。原发性高CM血症患者(LPL缺乏或辅因子apo-C-Ⅱ缺乏)均应限制脂肪到10~20g/d,其中至少有5g是植物油,如富含必需脂肪酸的红花油。在限脂同时,应补充维生素。

高脂血症不少是由于饮食不当或是继发于糖尿病、甲状腺功能减退等疾病,如能及早注意均可防止发生。

A.饮食治疗:控制饮食是治疗本病的基本措施。对高乳糜微粒血症者(I、V型),一般只需低脂肪膳食;V型尚须同时限制糖类及胆固醇,并给高蛋白以保证营养;对内源性高三酰甘油(三酰甘油)血症者(Ⅲ、Ⅳ、V型),主要在于限制总热量及糖;对高胆固醇血症者(Ⅱa、Ⅱb型),宜采用低胆固醇、低饱和脂肪酸饮食治疗,并加用不饱和脂肪酸如亚油酸等。

B.药物治疗:饮食治疗不能控制者必须采用降脂药治疗。包括加强VLDL清除,主要降低三酰甘油(三酰甘油)的氯贝丁酯及其衍化物;加强LDL分解,主要降低胆固醇的考来烯胺(消胆胺)及降脂2、3号树脂;以抑制VLDL及LDL合成为主,可同时降低三酰甘油(三酰甘油)和胆固醇的烟酸。此外,近年来尚有不少新降脂药如非诺贝特,以及一些能降低血脂的中药如泽泻、虎杖、水飞蓟、首乌、山楂、茶树生、桑寄生、毛冬青、决明子等。有报道口服普罗布考(丙丁酚),0.5g,2次/d,早、晚进餐后服,连续6周~2年,对不论有否高胆固醇血症的睑黄瘤和腱黄瘤等均有效。

C.局部治疗:局限性损害如睑黄瘤和腱黄瘤等,若影响到美容或功能,则以局部治疗为主,如三氯醋酸点涂、液氮冷冻疗法、二氧化碳激光或手术切除等。

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