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胆总管切开探查术

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七、注意事项

  1.二次手术,显露胆总管区可能遇到右上腹广泛粘连,如粘连不易分离时,手术最好避开原切口,先进入没有粘连的腹腔部分,然后严格沿着肝下缘脏面进行分离,将粘连团分向下方,分出网膜孔;再在网膜孔前方,十二指肠上缘处,用细穿刺针试验穿刺,如未抽得胆汁,决不要轻易切开。任何操作都必须在直视下进行,以免损伤其他脏器。

  寻找胆总管困难常见的原因有:①胆道再次手术,粘连重,解剖标志不清;②肝十二指肠韧带炎性增生;③解剖变异;④硬化性胆管炎。

  寻找胆总管的方法:①首先采用十二指肠上段胆总管寻找法,如胆囊未切除,可沿胆囊管或经胆囊管放入探子到胆总管,借以扪及胆总管。对胆囊已经切除,无法找到胆总管时,可作横行分离和深部穿刺寻找法。②肝门处肝管寻找法,十二指肠上段寻找失败后,可在肝门处剖露(或穿刺)胆总管或左、右肝管。如解剖过程中流出胆汁,可从损伤处探入,找到肝、胆总管。③不得已时,也可采用十二指肠后段寻找法;若胰后段寻找法;或经十二指肠切开寻找肠壁段法;或肝内肝管插管寻找法。

  2.胆总管内已有引流管存在,二次手术时,进入腹腔后可循引流管找到胆总管。在未找到胆总管前,不可轻易拔掉引流管。

  3.胆总管切开引流同时需要切除胆囊者,应先做胆总管切开引流,然后切除胆囊,这是因为:有时术中病情急转直下,做完胆总管切开引流后,胆道已通畅,胆囊可暂不切除,待病情好转再做胆囊切除,也可得到满意效果,有时术中发现胆总管解剖变异或其他病理改变,不能引流,需要做胆囊和肠道的结合。

  4.胆总管切开探查的切口,取靠近十二指肠上缘1cm处,因此处解剖变异较少。

  5.因血管变异,或局部炎症粘连严重,显露胆总管时,可引起大出血或渗出不止。

  胆总管表面炎性浸润,偶有曲张静脉,甚至呈静脉瘤状,应紧靠胆总管表面,将其缝扎或分离后结扎、切断,以免显露胆总管时损伤出血。

  少数病人的门静脉在胆总管前方走行,故切开胆总管前,必须先做穿刺,以免误将门静脉切开,引起大出血。

  由胆管狭窄或肝内结石引起的胆汁性肝硬化病人,常已行多次手术,以至局部粘连致密,侧支循环丰富,肝门部的曲张静脉和脂肪沉着也多,手术极易引起广泛渗血。对这类病人一般应分期手术,先行脾切除及分流术,以后再行胆管手术。如胆管梗阻、感染严重者,可先行胆管引流减压,待感染控制后行脾切除及分流术,以后再行胆管手术。

  6.术中用胆石钳或匙取出结石后,应用手指探查或胆道镜检查,以免结石遗留或狭窄。

  7.用胆道扩张器时,动作必须轻柔,以免损伤括约肌,引起出血,日后形成瘢痕狭窄,甚至穿破胆总管,形成假道。

  8.肝内胆管有蛔虫时,特别是多条蛔虫时,可用手轻柔按摩肿大的肝膈面,驱使蛔虫下行,以便取出。

  9.有多发性肝内结石者,应仔细探查肝表面;如有局限结节、硬变萎缩、脓肿等应作进一步处理。

  10.必须在直视下向外引出t形管,避免扭曲、成角,也不可牵拉太紧,将胆总管牵拉成角,影响胆汁引流。

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