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断肢(指)再植术

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六、术后护理

  断肢是一种严重的损伤,加上长时间的麻醉和手术,大量的输液、输血,以及损伤反应等因素的影响,术后可能发生各种并发症,危及病人生命或再植肢体的成活。因此,术后处理是断肢(指)再植成功或失败的一个重要环节。

  1.全身并发症的防治

  ⑴血容量不足:断肢病人血容量不足的主要原因是失血。血容量减少,不但可引起休克,危及生命;而且可因周围血管收缩,引起再植肢体的血管痉挛和血栓形成,导致再植失败。因此,术后应密切观察脉搏、血压、尿量、颈静脉充盈,断指(趾)的皮温、颜色及毛细血管充盈时间等。如收缩压在14.22kPa(100mmHg)以上,尿量>30ml时,锁骨上可见到颈外静脉,断指(趾)红润和温热,毛细血管充盈时间不超过2秒,说明血容量正常。如出现血容量不足,治疗主要是输液和输血,补充血容量,切忌应用升压药,特别是去甲基肾上腺素,以免引起血管强烈收缩,导致吻合口血栓形成。

  ⑵急性肾功能衰竭:对有长时间休克的,或断肢缺血时间较久,有组织变性的,或断肢平面较高,有大量肌肉损伤的病人。在断肢重建血液循环以后,应特别警惕急性肾功能衰竭的发生(表现为尿少、尿闭、血色素尿、尿比重低、血尿素氮升高,血钾增高等)。对此并发症应着重预防;如及时纠正休克,严格掌握断肢再植的适应证,彻底清创,切除一切失活的肌肉,切开筋膜减压,以及术后适当输液,静点速尿,加速有毒物质的排泄,以防止急性肾功能衰竭的发生。一旦发生,则应积极治疗,如限制入量,控制高血钾,纠正酸中毒及氮质血症等。如无好转,继续保留断肢将危及病人生命时,应尽快解脱再植的肢体。

  ⑶预防感染:如前所述,预防断肢(指)感染的关键是彻底清创。再植术后全身应继续预防性应用抗生素。

  2.局部并发症的防治

  ⑴血液循环障碍:术后应定时观察和记录下列项目:

  ①皮肤颜色及指(趾)腹形态:皮肤及指(趾)甲色红,指(趾)腹饱满,说明动脉供血良好;反之,皮肤及指(趾)甲苍白,指腹干瘪提示动脉供血不足。皮肤颜色青紫,皮纹浅或消失,断肢(指)肿胀,甚至出现水泡,为静脉回流受阻。

  ②皮肤温度测定:常用半导体皮肤点温仪测定两侧肢体同一部位的皮肤温度。一般断肢(指)的皮温常较健肢高1℃~2℃,如断肢(指)的皮温比健侧低5℃~6℃,则肯定有血液循环障碍。

  ③毛细血管充盈时间:用手指压迫皮肤,皮肤颜色变白,移去手指2~3秒内,皮肤较为红润,此为毛细血管充盈时间。如动脉充血不足,则毛细血管充盈时间延长。

  ④断肢(指)改变位置的皮肤颜色:将断肢(指)抬高5~10分钟后放平,一般皮肤颜色应在1分钟内转为红润,如迟迟不变红,说明动脉供血不足。

  ⑤针刺或切开:针刺指(趾)端或在指(趾)的侧面作一小切口,如无鲜血外溢为动脉闭塞;如切开时渗血多,色暗红,皮下组织水肿,提示静脉回流受阻。

  ⑥用Doppler血流仪比较伤侧及健侧动、静脉Doppler信号的音量大小和振幅高低,来测定血流通畅情况,此法无损伤,可反复探测,而且较为灵敏,是术后探测吻合口是否通畅的一个可靠的方法。

  根据观察的结果,分析判断血液循环障碍是动脉供血不足或静脉回流障碍,一般并不困难。但鉴别血液循环障碍的原因是血管痉挛或血栓形成,则相当困难。一般说来,血管痉挛常有间断性缓解,血循环障碍的临床表现时好时坏,应用神经阻滞和解痉药物可使症状缓解;而血栓形成的临床表现是随着时间的延长而进行性恶化,对解痉药物毫无反应。术后一旦出现血管危象,分析其原因可能是血栓形成时,应即手术探查,千万不可迟疑,以免坐失时机。

  ⑵断肢(指)肿胀:肿胀多由于静脉回流不好,淋巴管断裂,损伤的局部反应,肌肉缺氧及血肿形成等综合因素所引起,其中以静脉回流受阻为主要原因。除术中争取缝合多根静脉来增加回流外,术后应抬高伤肢(高于心脏平面),以促进回流,并密切观察肢体周径,如有进行性肿胀,应及时作筋膜切开减压术。

  ⑶伤口感染:预防伤口感染的关键在于彻底清创。术后除预防性应用抗生素外,应密切观察伤口。如有皮肤坏死,应及时切除,尽早植皮,以消灭创面。如有血肿,应及时清除。如有脓肿,应及时引流,引流切口应远离血管、神经的吻合部位。

  ⑷功能锻炼:断肢(指)再植的目的是恢复肢体或手指的功能,除术中正确缝合神经和肌肉外,术后早期而适当的功能锻炼,是恢复功能的主要措施。一般术后即可开始被动活动关节,每日3~4次。在不影响骨折愈合的前提下,2周后可逐渐增加活动范围及次数。当神经功能开始恢复时,即应进行主动活动。

  3.抗凝治疗 由于显微外科的进展,小血管吻合的通畅率达100%,断肢再植的成活率已达90%以上。一般认为小血管吻合的成功取决于精确的缝合技术,而非术后的抗凝治疗,只要缝合技术过硬,再植术后不用全身抗凝治疗,仅用一些抗痉药物和抗凝药物即可。常用的药物有:

  ⑴妥拉苏林:25mg,口服或肌注,每6小时1次,持续用5~7日。冠状动脉供血不足和溃疡患者忌用。

  ⑵罂粟碱:60~90mg,口服,每日2~3次,持续5~7日。

  ⑶6%右旋醣酐:500~1000ml/日,静脉滴注,持续5~7日。

  ⑷阿司匹林:0.5g口服,每日1次,与潘生丁25~50mg口服,每日3次,或10mg,肌注,每6小时1次合用,有协同作用,可以使抗血小板凝集的效果更好。

  另一方面,如血管损伤比较广泛,缝合技术不够精确,或血栓取出术后仍可考虑小剂量短时间全身应用肝素。每次剂量不超过50mg,静脉点滴,每日剂量不超过300mg,持续应用不超过3日。

  4.高压氧舱治疗 断肢(指)再植术后,有下列情况者,适用高压氧舱治疗,持续7~14日。

  ⑴断肢(指)再植术后,缝合的血管通畅,但出现微循环障碍者。

  ⑵动脉痉挛引起断肢(指)供血不足,但吻合口仍通畅者。

  ⑶再植1周后,缝合的血管形成血栓,侧支循环部分建立,但血液循环不佳者。

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