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肺楔形切除术

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七、注意事项

  1.及时改变切肺范围 切肺的范围在手术前固然应根据胸部摄片、肺功能测定和对肺内病灶部位的估计来判断,但最后决定,往往需在手术中经过详细检查后才能作出。譬如对肺癌病人,术前估计可以切除,但如术中发现纵隔已有广泛转移,无法清除,就应放弃切除手术;对肺结核空洞病人,术前估计位于上叶,准备作上叶切除,但术中发现上叶已经不张、缩小,下叶则有代偿性气肿,空洞实际位于下叶背段,因此原定切除上叶的手术方案就应改为全肺切除。

  2.剥破胸膜粘连下病灶 病灶离开肺脏表面很近,尤其在有炎性改变时,局部的胸膜粘连可以特别紧密,在分离粘连时就应特别小心,对肺结核、肺脓肿和肺癌病人,必要时可用胸膜外分离,以免分破病灶,污染胸腔。万一在分离时分破病灶,应立即以大针、粗线将破口作褥式或8形缝合。如破口很大且脆弱,很易撕开,可垫以小纱布后缝合[图10]最后与病肺一并切除。

  3.出血 肺动、静脉及胸内其他大血管损伤,可以引起致命性出血。万一发生出血,术者最重要的是沉着、冷静,立即用手指压迫止血,先将胸腔内积血吸尽,根据病人情况进行加压输血等抢救措施,使病人一般情况稳定。切勿急于安放止血钳,以免扩大裂口,增加固出血量。然后,尽量清除出血点周围不必要的物品,以免影响显露和手术操作。暂时放开压迫片刻,以了解血管损伤情况,并继续吸尽积血[图11-1]。①如属血管侧壁裂伤,应在裂口上、下分离血管,安放无损全国各地血管夹,或用粗丝线环绕、收紧压迫止血,再用无损伤细针线将裂口作连续缝合[图11-2]。放开血管夹或套线后,如尚有明显出血,可补加数针间断缝合;如出血不多,可用热盐水纱布压迫数分钟,即能止血。如裂伤的血管属病肺的分支,则可不必修复,直接在列口上、下端结扎后切断。②如出血来源是结扎线滑脱的近端血管残端,应在了解出血情况后,先用组织镊或止血钳轻夹手指压迫下的血管断端,稍加牵引,以利显露,然后迅速另外安放止血钳[图12-1],重新结扎加缝扎或连续缝合[图12-2]。如残端太短,难以妥善结扎,则可进一步向近侧分离,延长残端;必要时切开心包,作心包内结扎,心包外缝合。③如出血来源于远侧血管残端,则可直接用止血钳夹住出血点及其周围肺组织,另作双线缝扎;或保留该止血钳,继续作切肺操作,和病肺一并摘除。④如在进行上叶切除时撕裂肺动脉主干,经过努力,裂口却越来越大,终于无法修复时,只可结扎肺动脉主干,改作全肺切除术。

  4.心包外分离困难 如靠近心包的组织粘连很紧,肺血管太短,不能在心包外结扎;或肺癌病人癌肿已经侵及心包;或肺血管在贴近心包处受伤出血,可作心包内结扎。在膈神经后方或前方切开心包,即可显露肺动、静脉,并作结扎后在心包外切断[图13];或在心包内切断后,将围绕血管的心包一并切除[图14]。左肺动脉在心包内有纤维索与主动脉相连,为闭锁的动脉导管。一般应在该纤维索远侧结扎左肺动脉,以免错扎肺动脉主干,发生心脏停搏。如属肺癌已侵入左心房时,还可用心房钳夹住局部心房后壁,切除部分心房壁,用丝线双重连续缝合[图15]。有时右肺动脉主干太短,显露不满意时,可将纵隔胸膜切口向上延长,将奇静脉切断(切断时宜留一较长残端,以利提起后向前牵引上腔静脉),在上腔静脉后侧显露右肺动脉主干,并予结扎[图16]。如上、下肺静脉被心包膜覆盖,则可切开心包,在血管上、下缘穿过后侧心包膜结扎。切断血管后再将心包稀疏缝合。

  5.缺氧 常见的缺氧原因是气管和支气管内有分泌物或血液堵塞。如属肺化脓症,术前原来就有大量脓痰,不能用药物及体位引流控制,不得已勉强作切除手术者,除有条件可在俯卧下手术外,宜应用双腔插管麻醉。有时术前并未估计到,由于手术操作、挤压或因药物刺激排出大量分泌物,或因出血进入气管支,可能发生缺氧,甚至窒息,危及生命。麻醉师和术者应经常注意病人面色,观察血压是否升高,倾听气管内有无分泌物堵塞的响声,及时吸引气管支,清除积存的堵塞物。偶尔分泌物十分稠厚,经气管导管无法吸除,情况危急时,可迅速切断支气管,将导管插入残端内吸除[图17]。在切断支气管时如发生支气管动脉出血,倒灌入支气内,应迅速钳夹止血,随即清除支气管内血液,待险情解除后再缝扎出血点,缝合残端。

  6.病情恶化 手术过程中,如因出血、麻醉、窒息或手术时间长、手术操作过大等原因,病人情况恶化,血压下降,脉搏细弱加快,呼吸变浅,应立即暂停手术,找出原因,或加快输血,或吸除气管内积痰,或调整麻醉,及时解除险情。在暂停期间,可将胸腔自支拉钩放松,缩小切口,并用浊盐水纱布垫覆盖切口,以减少水分蒸发和热量消耗。在经过抢救以后,情况好转,甚至进一步恶化,即应停止手术,缝合胸壁。支气管动、静脉是担负肺脏营养的主要血管,与肺动、静脉原来就有的侧支循环相通,在病理情况下(尤其是肺内慢性炎症时),支气管动脉则可以扩张。如支气管和支气管动、静脉尚未切断,即使肺动、静脉已被切断,中止手术后,肺脏也不致坏死。可在术后短期内,经过抢救,待病情好转后再次开胸,完成切肺手术,决不能勉强一次完成。

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