【瘢痕的临床类型和手术方法的选择】

　　瘢痕的临床表现是多种多样的。为了治疗上的需要，可将瘢痕归纳为轻型挛缩和重型挛缩两大类。

　　1.轻型瘢痕挛缩　瘢痕深度较浅，未侵及深层肌腱、神经、骨骼和关节囊等组织。轻型瘢痕又可分为条索状、蹼状及片状瘢痕三种。

　　⑴条索状和蹼状瘢痕挛缩：对于轻型的条索状瘢痕(如轻度下睑外翻)可采用v-y形成形术的方法修复。蹼状瘢痕柔软时，多可用z形或连续z形成形术修复。分离两侧三角瓣时，应注意皮瓣的厚度要均匀，否则可造成三角瓣坏死。

　　⑵片状瘢痕：切除后可直接用中厚或全厚皮片修复。

　　2.重型瘢痕挛缩　瘢痕组织波及深层的肌腱、血管(大动脉)、神经、关节囊和骨骼等组织，严重的烧伤甚至可造成指(趾)、肢体部分或全部缺损。此种类型可以发生各种畸形改变，如爪形手就是最常见的一种典型畸形。修复时，必须根据不同的部位和范围，选用扁平皮瓣或管状皮瓣(皮管)修复。

　　【术中注意事项】

　　1.应用止血带　手术区消毒和放好消毒巾后，首先抬高肢体，用弹力绷带将远端血液向近端驱回，再于肢体上段上止血带。四肢手术止血带不要过松或过紧。过松，只阻断了静脉血的回流，而动脉血照样流通，手术区出血反而增加;过紧，可造成神经的损伤。一般充分止血带的压力成人上肢保持在33.2kpa(250mmhg)以下，下肢在46.48kpa(350mmhg)以下即可。二是上止血带要记录时间，每小时放松一次(5～10分钟)，避免远端组织因长时间缺血而造成肢体的坏死。

　　2.创面要彻底止血　手术如遇到大的活动性出血点，可用3-0丝线结扎止血。小的出血点和渗血，可尽量用热敷、压迫的方法止血，以减少结扎线头。也可用电凝止血。如止血不彻底，术后容易发生皮片下血肿，造成移植皮片的坏死。

　　3.瘢痕要彻底切除　瘢痕组织要彻底切除，以利于功能的完全恢复和移植皮片的成活。切除的瘢痕缘宜呈大锯齿状，避免呈直线形。如有正常皮肤，应尽量利用，形成三角瓣，交错缝合。颈部、四肢、指(趾)等瘢痕切除后，两侧减张切开要超过侧面中线[图1。如无正常皮肤残留，则应移植皮片修复[图2]。