(一)治疗

　　诊断一经确定后，应根据病人年龄、病理类型和不同发展阶段采取不同的治疗措施。治疗开始愈早，其效果愈好;而且这种治疗必须是综合性的，否则是不会达到预期效果的。住院病人的疗效，远远超过了门诊的治疗效果，这与住院后所采取的综合性治疗措施是分不开的。总之，早期治疗和综合疗法是治疗髋关节结核的总的原则。

　　1.非手术疗法

　　(1)休息、制动和营养：全身情况的好坏与病灶的好转与恶化有着密切的关系。休息和营养作为改善全身情况的一个重要步骤，是治疗髋关节结核所不可缺少的。休息可减轻大脑皮质的异常兴奋性，恢复机体的调节作用;可减低能量的消耗，调整新陈代谢，增强体力。从而有利于提高其稳定性及抵抗力，减轻中毒症状。

　　局部制动可使病变处负重减轻，活动减少，既可消除疼痛，又能防止病变扩散，有利于组织恢复，防止挛缩及脱位形成。因此，愈是活动的病变，愈是应该有较完善的制动。

　　休息和局部制动的性质及范围，应根据病变进展情况，全身情况以及是否有其他合并症而定。过去，全身和局部的制动被强调得有些过分了，不区别情况一律强调绝对卧床休息，对病人反而产生了不利的影响。一般地说，体温不高，血沉不快，病情较为稳定者可以适当地活动，有的还可以做一些与病无害的体操活动。体温高、病变不稳定或有严重并发症者应该多休息。

　　除了休息和局部的制动外，改善饮食加强营养也非常重要。结核本身即为一种慢性消耗性疾病，加之病久情绪低落，精神不佳，食欲不振，摄入量不足，更需积极补充易消化而营养丰富的食品。一般病人饮食不限量，每天补充2000～3000kcal(=8368～12552kJ)热量即可。食物以杂食为佳，避免偏食。在条件许可的范围内，可增加乳类、蛋白、肉、鱼、新鲜蔬菜、水果等。要纠正细粮比粗粮营养价值高的片面观点。

　　(2)抗结核药物的应用：在增强机体抵抗力的基础上，选择适当的药物来治疗各类结核病已是我们熟知的常识，当然对于髋关节结核的治疗也不例外。但是，在所有类型的髋关节结核，或在病变发展的每一个时期，均无可休止地使用抗结核药物也是错误的。特别是把全部注意力放在单纯药物治疗上，而忘记了其他治疗方法的人，更应该注意这一点。

　　单纯药物治疗的缺点：①较长时间地用药，很容易产生耐药性。②单纯药物治疗只对早期滑膜结核和骨干结核的疗效好，但对有较大死骨、较大脓肿的骨端结核的疗效不够显著。对某些早期全关节结核固然也可单纯用药物治疗，但有使早期病变发展为晚期病变的危险性。③疗程比较长，平均需1～2年。④复发率较高。所以，在综合疗法中必须特别明确抗结核药物的适应证和其毒性反应。抗结核药物只有在一定条件下与其他疗法(包括手术疗法)的配合下，才能发挥其应有的作用。

　　①抗结核药的种类和用法：自从1944年发现链霉素以来，又相继发现或合成了多种抗结核药物：对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)，氨硫脲(thiacetazone，1946)，紫霉素(viomycin，1950)、异烟肼(isoniazidum，1952年)，吡嗪酰胺(pyrazinamidum，1952)，环丝氨酸(cycloserine，1955)，乙硫异烟胺(ethinamine，1958)等，通过临床实践，肯定了这些药物在结核病治疗中的价值。其中以异烟肼、对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)及链霉素对结核病的效果较好，毒性反应也较低，为治疗结核病的主要药物，故称“第一线药物”。但这些药物单独使用，容易产生细菌耐药性，故多与其他抗结核药物配合使用。上述其他药物对结核病的疗效一般说来比第一线药物差，且毒性较大，但在第一线药物产生耐药性后可以应用，故属“第二线药物”。

　　卡那霉素(kanamycin)、利福平(rifampicin)及乙胺丁醇(ethambutol)为目前国内试用的抗结核新药，可适当选用。目前仍以链霉素、异烟肼(雷米封)、对氨柳酸(PAS)等为常用抗结核药物。

　　一线药物的使用最普遍。其中以异烟肼的疗效最好，副作用较少，价钱最便宜，使用也最方便，但易出现抗药性。链霉素的效果也很好，但常因第八对脑神经损害而停药。口服对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)的效果较差，且易出现胃肠反应，静脉滴注疗效尚好，但使用不便，且不能久用。总的说来还是优于二线药物。

　　②结核菌的耐药性及预防：在我国，由病人痰中分离出来的231株结核菌中，经治疗的有26%耐药，未经治疗的有14%耐药，后者也称原发耐药菌。在耐药菌中，其耐药程度不同，有的甚至必须有链霉素才能生长，叫做赖药菌。根据耐药性产生的快慢可将上述抗结核药分为两大类。

　　A.产生耐药性较快的有链霉素、异烟肼、紫霉素、氨硫脲、乙硫异烟胺、卡那霉素。

　　B.产生耐药性较慢的有对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)、环丝氨酸、四环素。

　　上述各种药物之间除氨硫脲和硫异烟胺、异烟肼和异烟腙因分子结构类似有交叉耐药性外，一般没有交叉耐药性。

　　耐药程度轻的结核菌，经过一个时期以后，其耐药性可以消失，重新变为敏感菌。耐药程度高的其耐药性不易消失。在各种抗结核药物中，对异烟肼的耐药性消失最快，对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)次之，对链霉素和氨硫脲的耐药性比较稳定。

　　产生耐药性的结核菌，有的毒力减低如耐异烟肼菌株。有的毒力未减低，如由病人分离出来的耐链霉素菌株。赖链霉素菌株则无毒力。

　　椐大量实验研究和临床实践，防止产生耐药性的措施主要有以下几方面：

　　a.两种结构不同的抗结核药物同时使用，并于一定时间后更换配合的药物。

　　b.连续不断给予足量的药物，保持有效的抑菌浓度。

　　c.对于单纯依靠药物不易治愈的病变，应尽早地施行病灶清除术，以免过久地拖长用药时间。

　　③其他支持疗法：营养状态较差的可补给鱼肝油、维生素B、C等。贫血的可给铁剂、维生素B12、叶酸等。严重贫血的病人可间断少量输血，每周1～2次，每次100～200mL。肝功能不好的须进行保肝治疗。合并感染的可给广谱抗生素或根据药物敏感试验给敏感抗生素。脓汁多，肿痛不适的可考虑穿刺吸脓，减轻脓肿的压力。其他一些对症治疗措施不再累赘。

　　2.手术疗法

　　(1)病灶清除术：是采用外科手术法。直接进入病灶，清除脓肿、干酪样物质、死骨，切除肥厚的滑膜组织，凿除硬化的骨空洞壁等，谓之病灶清除术。它不但可以缩短疗程，而且大大提高了治愈率。

　　但是必须指出：第一，采用病灶清除术的前后不应放弃保守疗法;第二，病灶清除术必须有抗结核药物的辅助。

　　①适应证：

　　A.单纯滑膜结核经非手术治疗无效，单纯骨结核有破入关节的可能或早期全关节结核应及时手术，以抢救关节。

　　B.病灶内有较大死骨，不易自行吸收者。

　　C.病灶内或其周围有较大脓肿，不易自行吸收者。

　　D.窦道经久不愈者。

　　②禁忌证：

　　A.合并严重原发或继发的活动性结核病变，如肺、肾、肠、腹膜或脑膜结核者，待其病变痊愈或好转后再考虑病灶清除术。

　　B.体质过于衰弱或有其他心、肺、肝、肾以及其他全身性疾患者禁用。

　　C.经抗结核药物治疗，患者全身和局部情况毫无改善者，则应放弃病灶清除术。

　　D.孕妇如已临产期，则禁用手术，待分娩后健康恢复了再考虑手术。如果妊娠在3个月以内者，可征得妇产科意见，施行人工流产，待一般健康恢复后，再手术。

　　E.患者在3岁以下，因年龄小，手术大，手术时易发生输血输液障碍，不宜行病灶清除术。

　　F.合并脊柱或骶髂关节结核者，应先清除该部病灶，最后施行髋关节手术。

　　③术前准备：

　　A.抗结核药的准备一般需要2～4周，在此期间链霉素应为每天1.0g(成人)，必要时3种一线药同时使用。以加强抑菌作用，保证手术成功，避免术后结核病复发或扩散。

　　B.积极促进患者体力恢复，改进肝、胃、肾、心、肺功能，改善营养状况，纠正贫血，血红蛋白低于10g的应给予补血药，必要时可少量多次输血，尽量将血红蛋白提高到10g以上水平。血浆蛋白低下的可给高蛋白、高维生素饮食，必要时可输血浆或全血。以增加病人对手术的耐受力，提高病人的愈合能力和抗感染的能力。使病人不但能耐受较长时间的麻醉和手术，以便术者有比较充裕的时间细致地清除全部病灶内容，而且可以保证术后创口和病变的愈合。

　　C.凝血机能不良者，术前给维生素K或卡巴克洛(安络血)等药。

　　D.混合感染的急性期不宜手术，使急性炎症消退，病人体力恢复后方能手术。对有慢性窦道的病人，术前7天应给敏感抗生素，窦道存在时间短的术前3天给广谱抗生素。

　　E.髋关节手术是较为大型的手术，术前应进行讨论，制定手术计划。通过仔细的术前检查，术者对病灶的位置和范围，死骨的大小、形状和数目，脓肿的位置、大小和数目，窦道的位置、深度和数目必须有一个十分清楚的概念。

　　④病灶清除术时应注意的事项：

　　A.麻醉必须充分，否则病人呻吟不绝，肌肉紧张，既影响暴露又影响操作，不仅拖延手术时间，更主要的是达不到完善的手术效果。

　　B.必须有良好的暴露，适当宽敞的暴露并不加重手术危险性，相反有利于缩短手术时间和达到彻底之目的。

　　C.在暴露病灶过程中，应尽量避免将软组织分层游离，因被游离的组织血运很差，其抵抗感染的能力就会减低。对于骨组织也应避免过多地剥离骨膜，特别是股骨颈的骨膜。否则也会降低骨的血运，既不利于抵抗感染，又不利于骨的愈合。

　　D.在暴露和清除病灶的过程中，尽量避免损伤髋周围的血管和神经。万一发生的话，要给予相应的救治。有时影响手术的继续进行。

　　E.清除病灶时一定要做到耐心、细致，不要急于求成。因有的骨病灶是多发的，有的骨空洞里面凹凸不平，弯弯曲曲，有的脓肿是多房性的，象“串鼠洞样”四通八达，如不耐心细找，就有漏掉的可能。因此，医师在行病灶清除术时应不厌其烦地反复刮、擦、洗。

　　F.窦道壁及其周围的瘢痕组织应尽量切除到健康组织为止。硬化骨质应尽量凿除。残余骨空洞附近有健康肌肉可利用的，可用带蒂肌肉瓣充填。

　　G.病灶清除完毕，用生理盐水反复冲洗，一直洗到回水澄清为止。对于长而迂曲的骨空洞或看不见脓肿远端，可以把一个弯金属导管伸进去，用生理盐水加压冲洗。

　　H.消灭死腔，注意止血，避免血肿形成。病灶周围有较大的脓肿时，应先搔爬脓肿，并立即用沙垫压迫止血。然后再清除骨病灶，待骨病灶清除完毕后，脓肿壁渗血已完全停止，既能减少血量，又可防止血肿形成。为了预防术后脓腔积液，可在脓腔内缝合数针将其闭锁。

　　I.接病人去手术室以前注射抗生素，术中静脉点滴抗生素，尽量提高血中抗生素的浓度。使组织间隙中的血凝块里都有较高度的抗生素，这样的血凝块是不利于细菌繁殖的。局部应用抗生素可进一步提高血凝块中的抗生素浓度。

　　J.混合感染较严重的病例，创面止血最好用电灼，尽量不用丝线结扎。缝合深层组织时尽量使用细肠线，而不使用丝线。皮肤和皮下脂肪可用较粗丝线一层缝合，这样不致因缝线而使窦道长期不闭合。

　　一般伤口不必引流。有较大死腔时，可用橡皮管引流，术后24～48h拔除。术前已有窦道的，窦道口最好不缝合。

　　⑤术后处理：

　　A.病灶清除术后当天，输血输液应在4000mL左右，血压才能稳定。第二天须继续输液2000mL左右。由于术中曾输库存血，术后2～3天内一般不必补钾。

　　B.全麻术后病人应每天检查肺部1次，并鼓励咳痰，预防肺不张或肺炎。

　　C.术后1个月之内，抗结核药的用法和用量与术前准备阶段相同。为了减少复发率，术后使用抗结核药的时间应长一些，一般可用3个月到1年，必要时还可延长。

　　D.有混合感染的病人，术后继续使用抗生素2～3周，无混合感染的病人用抗生素1～2周即可。

　　(2)矫正畸形和功能重建术：局部病灶已治愈，关节仍能活动或已强直，但处于非功能位时可采取截骨术矫正畸形。有的患者髋关节已强直，但周围肌肉尚好，患者要求做活动关节时，可做关节成形术或重建术等。关于这方面的内容在下一节详述。

　　3.不同类型和不同阶段髋关节结核的具体治疗措施

　　(1)单纯滑膜结核的治疗：

　　①非手术疗法：未曾用过抗结核治疗的病人，可先采用休息、营养、抗结核药等非手术疗法。在抗结核药方面应首选异烟肼和链霉素。对链霉素有反应不能使用的，可用对氨水杨酸钠(对氨柳酸钠)代替。对于能够合作的患儿或老年患者，可同时给予关节内注射。每次儿童给链霉素0.5g，异烟肼0.1g;成人每次给链霉素1.0g，异烟肼0.2g，每周1次。与此同时给维生素B、C、鱼肝油等。某些滑膜结核发展很快，因此在采用非手术方法治疗过程中，必须密切注意观察病情的发展。经过l～3个月的上述治疗，如病情不见好转，或反而有所加重，则应及时采用手术疗法，以免由单纯滑膜结核发展为全关节结核。为了及时观察病情，一般不用石膏固定，但应使病人充分卧床休息。石膏裤固定对于那些不合作的患病儿童还是可取的。住院病人为了减轻髋部疼痛和加强制动作用可行患肢皮牵引，牵引重量儿童0.5～1.0kg，成人2kg左右。

　　②滑膜切除术：单纯滑膜结核经非手术治疗无效时，应及时手术，以抢救关节。因髋关节前方滑膜较多，故滑膜切除术应尽量采用髋前方入路，即史密斯-皮得森(Smith-Petersen)氏暴露的手术法。

　　麻醉可根据病人年龄选用全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉。因髋关节的位置较深在，手术出血较多，一般须输血200～600mL。较小儿童手术开始前就应作好静脉穿刺，以便术中输血输液。

　　关于手术暴露方法取斯密斯-皮得森(Smith-Peterson)髋前侧手术切口。当十字切开关节囊和滑膜后，可见稀薄的脓汁或混浊的液体溢出。宜将前方关节囊的纤维层和滑膜组织尽量切除，再由髋臼和股骨头的间隙伸入弯剪刀，剪断圆韧带。注意忌作破坏性的手术，应保持关节软骨面的完整性。

　　然后将患髋稍屈曲、内收并尽量外旋，在不用暴力的操作下，使股骨头缓慢脱出。脱出有困难的应检查一下前方关节囊的切除范围是否充分，如不够应再切除一部分;或用弯骨膜剥离子伸入到关节之间，将股骨头向外撬动，协助脱位。

　　股骨头脱位后，应检查股骨头和髋臼软骨面是否完整，在软骨面下方有无隐藏的骨病灶。当软骨面有局限性发红、变薄、软化、有压缩性时，其下方就可能有隐藏的骨病灶。当然，在单纯的滑膜结核，软骨面和软骨下骨板应无病变。

　　将患肢进一步外旋内收，露出关节后部滑膜，并将其切除。为了保护股骨头、颈的血运，对于股骨颈周围的滑膜组织不必完全切除，仅加以搔爬即可。

　　将病灶反复刮、擦、洗后，成人局部注入链霉素1.0g，异烟肼0.2g;儿童半量。

　　股骨头复位后，一般比较稳定，不易再脱位，因而成年患者可不用石膏固定。术后病人仰卧，不许翻身。患肢置外展位，并稍内旋，患侧脚穿木板鞋，同时用皮牵引固定，重量2～3kg，固定时间3～4周(图5)。对于不太合作的儿童患者，可行单侧石膏裤固定。两周后拆线，4周后弃石膏。

　　去掉牵引或石膏固定后，先在床上练习患髋活动，术后6周可扶双拐下地活动。术后3个月拍X线片复查，如病情稳定，且股骨无缺血性致密，才能离拐行走。术后应继采用链霉素3～6个月，异烟肼6个月到1年。

　　(2)单纯骨结核的治疗：在单纯骨结核中，髋臼和股骨头病变最容易侵犯关节，因此应尽早采取手术治疗。股骨颈基底病变侵入关节的机会较少，如病变范围较少，且无明显死骨，可先采用非手术疗法，不见好转的再施行手术。

　　清除骨病灶的适应证是：病灶范围较大，接近关节;出现死骨;病灶与周围组织有明显的分界和关节无明显的特异性改变。由于应用抗生素的治疗，最后一点只具有相对的意义。此外，有可能采用关节外途径到病灶将其清除而不破坏关节的完整性最为理想。如股骨颈基底病变尚未侵入关节的，可由关节囊外凿骨开洞，将骨病灶清除。髋臼、股骨头和股骨颈中部病变一般须打开关节囊，才能清除骨病灶。

　　到达股骨颈和股骨头的病灶，一般说来比较容易，而达组成髋关节诸骨中病灶的途径就比较困难，如位于髂骨体的髋臼病灶。因此术前的定位和手术入路的选择有其重要意义。

　　手术暴露一般均采用Smith-Petersen氏切口。当然，清除已发现的病灶的技术是比较简单：刮除骨空腔，凿去病灶外层骨壁等。如果是在显露出骨质以后，看不到病灶任何外部征象时，手术便发生困难。在这种情况下，可以伸入手指或克氏针进行探查，凡是感觉出有比较软而薄的骨壁即为可疑。骨软化部多半与病灶的近骨壁出口处相一致，常位于髋臼边缘的滑膜附着的上面。局部骨膜充血和肿胀都将有利于发现病灶的位置。还可以根据X线片的位置进行钻孔探查，必要时手术台上拍X线片确定病灶的位置。

　　是否须脱出股骨头，可根据当时的情况决定。不脱位也能将骨病灶清除干净，就尽量不要脱出股骨头。骨病灶清除完毕后，用生理盐水反复冲洗。若残余骨洞较大，无混合感染，植骨块也易脱落到关节腔内，可由同侧髂骨翼采取海绵骨碎块充填空洞，以促进骨空洞的闭合。

　　局部注入链霉素及异烟肼后，逐层缝合创口。以后的处理同单纯滑膜结核。骨质破坏较重的须待骨质愈合后，才能离拐行走。

　　髋臼后缘结核常在臀部出现脓肿，此时可采取后方入路进行病灶清除，即Kocher氏切口。当揭开臀大肌后，往往就能看到寒性脓肿。将脓肿块切开，吸净脓汁，彻底搔爬脓肿壁上的肉芽组织，并用纱布垫压迫止血。在骨病灶和脓肿间有窦道，沿此窦道伸入小弯刮匙，往往就能探到骨病灶。将骨洞口适当扩大，彻底清除骨空洞内容后，用生理盐水反复冲洗。为了探查关节腔是否受累，可切开关节囊，检查滑膜及可以见到的软骨面。如关节内无病变，应将关节囊立即缝闭。

　　同样，在局部注入抗结核药物后，逐层缝合创口。术后处理同前。

　　(3)早期全关节结核的治疗：单纯滑膜结核或单纯骨结核，如果未经治疗或者已经积极治疗(非手术治疗和手术治疗)仍不能及时消除病灶病变，绝大多数情况下，疾病将发展到全关节结核阶段。为了抢救关节功能，对于病变尚属活动的早期全关节结核，如无手术禁忌，在适当准备后应及时手术清除病灶，以免病变继续发展为晚期全关节结核，而使关节功能全部丧失。

　　无论病变来自滑膜结核或骨结核，凡无明显脓肿或脓肿位于关节前方的都应采用前方入路的手术方法。打开关节后必须将股骨头脱位。切除肥厚水肿的滑膜，刮除或凿除骨病灶，切除被破坏的软骨面到正常组织为止。

　　如脓肿在髋关节的后方，可采取后方入路的手术方法。露出后方关节囊后，将后方关节囊及滑膜全部切除。屈曲并内旋患肢，使股骨头脱出。刮除或凿除骨病灶，切除被破坏的软骨到健康组织，并切除前方的滑膜组织。

　　将脓肿及病灶反复冲洗后，注入抗结核药物和抗生素。一般不植骨充填骨空洞。逐层缝合创口，术终。

　　无论采用前方入路或后方入路，凡股骨头复位后很稳定，不再脱位的成年病人，术后可不用石膏裤固定，仅用外展位皮牵引及木板鞋固定即可。不能合作的儿童病人可上单腿石膏裤固定4～6周。去固定后先在床上练习活动，术后6～8周可扶双拐下地活动。术后3个月拍X线片复查，如趋于治愈，且股骨头不致密无变形(为供血良好的表现)，即可离拐自由行走。如股骨头致密或变扁，是股骨头缺血坏死的表现，患者应继续架双拐行走，使患肢不负重，致股骨头血运恢复为止，一般需2～3年。但髋关节病灶清除术后发生股骨头坏死的比较少见。

　　(4)晚期全关节结核：髋关节仍有活动性病变，或有经久不愈的窦道者。

　　这一类病人有的是未曾治愈过，由单纯结核、早期全关节结核一直发展到晚期全关节结核，病期一般在l～2年左右;有的是病变曾一度停止或治愈，以后又复发，病期较长，最长的可达10～20年之久。

　　这种情况下，均可采用非手术疗法，治疗时间长一些也无妨，因不存在抢救关节功能的问题。但为了提高治愈率和缩短疗程，估计非手术疗法不易奏效时，也应采取积极的手术疗法。正如Menard所说：结核病“不会消灭，只会静止”。所以，手术的任务就是要“去除已静止的结核病”。骨关节结核的治疗，由传统的保守疗法发展到手术治疗这一事实，也充分证实了这一论断的正确性。

　　手术治疗可根据脓肿和死骨的位置、畸形程度及骨质缺损情况分别采用前方入路、后方入路和外侧入路。脓肿或死骨在髋关节前方的一般应采用前方入路;脓肿或死骨在髋关节后方的一般应采取后方入路;股骨头颈破坏严重的可采取外侧入路。三种入路以前方入路应用最多，外侧入路次之，后方入路应用最少。

　　为了彻底清除病灶，避免遗漏死骨或其他病变组织，无论采用前方入路或后方入路，都应设法使股骨头脱位，充分暴露股骨头和髋臼。股骨头脱位是手术最重要的一步，有时还引起病人心脏机能衰竭，血压下降，同时也是外科医师较难操作的步骤。因为病变存在时间较久，关节内已有纤维粘连，甚至已形成纤维强直或骨性强直，脱位往往很困难。再加上由于长期废用，骨质疏松，如果用暴力脱位，就有可能引起股骨粗隆间或股骨干的骨折。如果没有粘连和已广泛地切开关节囊，则无多大困难，将股部作通常的屈曲和外旋即可将股骨头脱位。圆韧带的坚固性通常因病变而减弱时更是如此。有粘连甚至强直存在，脱位确实有困难的，可用宽平凿将大、小粗隆凿掉，以解脱臀中、小肌和髂腰肌挛缩的影喻。然后再用大圆凿伸入到股骨头髋臼之间，将其之间的联系凿断，再进行脱位就不会有很大困难了(图6)。用大圆凿切断股骨头和髋臼之间的骨性联系时，容易使切骨面偏向远侧，误将股骨头截断，而股骨头的一部分和死骨都遗留在臼内，在这种情况下，必须把残余的股骨头挖出来，才能达到病灶清除的目的。为了避免截断股骨头的错误发生，要在凿取以前充分摇摆患髋，准确辨认关节间隙极为重要。

　　大圆凿分离关节面以后，不要从髋臼内取出，当助手将髋及膝关节屈曲，大腿向外转和小腿向内转时，术者此时运用放在关节间隙大圆凿作杠杆，将股骨头从髋臼内撬出。助手切不可行旋转，以免发生骨折。

　　当股骨头脱出后，必须仔细地清除此时所发现的股骨头、股骨颈和髋臼内的一切骨病灶。

　　用眼、手指和刮匙检查已清除过的范围是否已达到健康组织，如果清除满意的话，用生理盐水冲洗后，注入抗结核药物或抗生素。最后使股骨头复位，逐层闭合创口。

　　如果患者年龄在15岁以上，须要多走路、多站立或须从事体力劳动的，在病灶清除干净后，可行关节融合术。髋关节融合在什么角度为宜，各家学者的意见不一致。据天津医院骨科的经验，认为一般成年人应融合在20°～30°屈曲，O°～5°外展，患足外旋15°～20°位。女病人或坐位工作的人屈曲可多一些(30°)，站立工作的人可屈曲少一些(20°)，15～16岁的青年人屈曲要少一些(10°～20°)，外展要多一些(5°～10°)。因为青少年还在生长过程中，患髋屈曲角度还要增加，外展角度还要减少。

　　髋关节结核病灶清除术后，不利于融合的因素除骨接触面之间的转动外，还有骨质疏松和骨缺损太多。大量的骨质被病变侵蚀破坏，彻底切除病变后，还要把残存的软骨面切除，因而就使髋臼进一步扩大，股骨头进一步缩小，以致二者间很不相称。在这种情况下，同时施行植骨术(必须没有混合感染的情况下)，才能保证骨性融合的实现。

　　髋关节植骨融合术的方法简介如下：当病灶清除完毕之后，彻底冲洗创口，将股骨头复位，并将患肢放在功能位。由同侧髂骨翼采取8cm×4cm的长方形植骨块，将其制成长条形植骨块一条及碎植骨片若干(注意，长条形植骨块一定要够长，上及髋臼上缘，下达大粗隆)。将碎骨片充填在股骨头和髋臼之间的缺损处。再在髋臼上缘凿出骨粗糙面，并将大粗隆从上方撬起。此时，将长条形植骨片安放在髋臼上缘和大粗隆之间，并用两个螺丝钉固定。下面2个螺丝钉要长一些，将大粗隆和植骨片同时固定(图7)。

　　局部仍然注入抗结核药物，缝合切断的肌腱，并将创口缝合。术后以双髋石膏裤固定4～6个月。为了使膝关节能及时练习伸屈活动，可在术后2～3月将患腿自膝上1寸处截断，使长腿石膏裤变为短腿石膏裤。术后4～6个月拆除石膏，拍X线片复查，如已有骨性融合，即可离床下地行走。

　　对于15岁以下儿童，一般不作关节融合术，其理由有三：①融合手术易伤及骨骺板，影响日后股骨生长。②儿童骨化不完全，软骨成分多，如将软骨全部切除，则髋臼扩大，股骨头缩小，二者差距太大，融合不易成功。③即便融合成功，日后仍可发生屈曲、内收畸形。

　　因此，在病灶清除完毕后，可将股骨头安放于臼内，术后用石膏裤固定3～4个月。去石膏后，如病变已愈合，即可下地练习走路。待病人成年以后，如患髋仍无骨性强直，且因疼痛影响走路的，可行关节融合术;如患髋已发生骨性强直，但有比较严重屈曲、内收畸形的可作截骨术矫正畸形。

　　股骨头、颈已破坏消失的病人，多伴有严重的屈曲、内收畸形。手术时最好采用外侧入路的手术方法。因患髋屈曲、内收严重，若采用前方入路，操作十分困难。而外侧入路则有手术简便，损伤小，出血少，可以直视髋臼等优点。这种手术一般不需要植骨，且骨性融合一般在术后2～3个月可以产生。关节融合后即可下地行走。

　　髋关节病变已痊愈，但因疼痛、畸形或关节强直而来就医者，可根据不同情况，采取不同手术方法：

　　①关节疼痛者：关节疼痛多数是因髋关节有纤维强直，关节负重力差，骨端摩擦所引起。这种疼痛是慢性的、长期的，劳累后加重;休息后减轻。病人体温不高，血沉不快。但另有一些病人是因局部病变复发，脓汁再行聚集，脓肿压力增大而疼痛。后一种情况是在生长期无症状之后又感局部疼痛，患者多有体温增高，血沉增速。对于前一种情况可先采取对症治疗，如病人同意，且符合工作要求的话，也可行关节融合术。对后一种情况也同样先采取非手术疗法，无效时可行病灶清除及关节融合术。

　　②关节畸形的治疗：髋关节结核所造成的畸形多为屈曲、内收畸形。其中有关节已显强直和关节仍有一定屈伸功能两种情况。

　　髋关节已显骨性强直的，可行粗隆下截骨术治疗。本手术的麻醉可选用腰麻或硬膜外阻滞麻醉。术中可输血200～400mL。入路可选髋外侧切口。截骨方法有两种：一种是不用内固定的斜面插入截骨法，一种是使用钢板内固定的楔形截骨法。

　　斜面插入截骨法：在股骨小粗隆的水平，用钻打眼标记后，用平凿截骨，正位要求截骨平面自外上斜向内下，在侧位要求自后上斜向前下，使截骨后近侧骨端的内面和前面具有较长的骨斜面，以防止畸形纠正后远侧骨端因内收肌和屈髋的牵引而向内或向前滑脱。

　　股骨上端被截断后，扩大近侧骨端髓腔，将远侧尖形骨端插入近侧骨段髓腔内。然后将股骨干外展摆在预先设计的位置上，行石膏裤固定。如果在外展股骨时发现内收肌过度紧张，可在内侧另作切口将其切断(图8)。

　　术后两周石膏开窗拆线，术后3个月弃石膏拍X线片复查。截骨处愈合后可下地练习走路。

　　粗隆下楔形截骨法：在小粗隆下用平凿截取一基底向外，尖向内，前窄后宽的骨片。其尖端的角度即为要纠正的内收角度(此角度一般是从X线片上测得)。截骨后将断端对正，并用弯成适当角度的钢板固定之(图9)。

　　以后的处理同斜面插入截骨法。

　　在上述两种截骨法中，以斜面插入法优点较多，具有操作简便、骨接触面广，容易愈合等优点，而且术后不用另行取钢板术。但楔形截骨法的矫正角度易掌握，而且有可靠的钢板内固定，所以我们选择较多。

　　股骨头、颈已破坏消失，髋关节仍有一定程度的屈伸活动，且疼痛不明显的，也可按上述粗隆下楔形截骨法进行手术治疗。因髋关节尚未强直，患肢移动所引起的杠杆作用大部分在髋关节吸收，如内固定比较牢固，术后可不用石膏固定，仅行皮牵引固定l～2个月即可。术后2～3个月拍X线片复查，截骨处已愈合了的，可以下地练习行走。

　　③关节强直的治疗：髋关节强直，工作和生活不便，希望作活动关节的，可以考虑行金属杯成形术，惠特曼(Whitman)氏成形术和贝氏截骨术。但是必须具备以下条件：

　　A.工作上不需要久立或走远路的。

　　B.青壮年病人。

　　C.无严重混合感染的病人。

　　E.局部无广泛疤痕的。

　　F.髋周围肌肉力量较好。

　　G.无严重屈曲、内收畸形的。

　　H.患肢无明显短缩的。

　　(5)合并继发感染的全关节结核：合并继发感染的全关节结核多属于病程长、骨质破坏严重、外加化脓性关节炎或骨髓炎的病例。具体处理原则依年龄大小而异：①年龄在15岁以下的病人：单纯行病灶清除术，不必施行关节固定术。术后病变可以完全愈合，多数病人可达到30°左右无痛性活动功能，少数者发生关节强直，极少造成恶变或不愈合。②年龄在15岁以上的病人：病期一般较长，病灶清除术可与关节内固定术同时进行，但忌用植骨固定，以防扩散继发感染之危险。这种处理法仍可以达到100%病后愈合。绝大多数病人发生骨性强直，仅有少数病人可发生纤维性强直。

　　(二)预后

　　单纯滑膜结核和单纯骨强核，经保守治疗和手术治疗，一般效果比较满意。合并感染的全关节结核的手术治疗效果是满意的，预后也比较理想。