小儿急性肾小球肾炎简称急性肾炎  是儿科常见的免疫反应性肾小球疾病  其主要临床表现为急性起病  水肿  血尿  蛋白尿和高血压  本病多见于感染之后  尤其是溶血性链球菌感染之后  被称为急性链球菌感染后肾炎（acutepost-streptococcalglomerulonephritisglomerulonephritis  APSGN）

小儿急性肾小球肾炎的病因

 （一）细菌：最常见的是A组β-溶血性链球菌的某些致肾炎菌株  其细胞壁所带抗原蛋白属M型  细菌型别随感染部位而不同：咽部感染多为    型  也可为          等型；皮肤感染多为    型  较少见的为              等型  凝固酶阳性或阴性的葡萄球菌  肺炎链球菌和革蓝阴性杆菌等其他细菌也可致病  

 （二）病毒：流行性感冒病毒  腮腺炎病毒  柯萨奇病毒  柯萨奇病毒B  和埃柯病毒  等感染也可并发急性肾炎  

 （三）其他：真菌  钩端螺旋体  立克次体和疟原虫等也可并发急性肾炎  

小儿急性肾小球肾炎的发病机制

 细菌感染多数通过抗原-抗体免疫反应引起急性肾炎；而病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎  在尿中常能分离到致病原  

 APSGN曾因未能在肾小球检测到链球菌抗原  其沉积免疫复合物亦仅有IgG与C    故被推测属自身免疫性疾病自身抗原即使被细菌毒素（如神经氨酸酶）水解的IgG          年Lange首次在患者肾小球中发现了内链球菌苏（endostreptosin）  使链球菌抗原参与免疫复合物得到证实  以后又发现了肾炎菌株协同蛋白和前吸收抗原（preabsorbingAg）等链球菌抗原成分  进一步肯定了链球菌在APSGN发病中作用

 链球菌抗原或变性的IgG和抗体结合后  即以循环免疫复合物形式沉积于肾小球基底上皮侧；也可以先“植入”毛细血管壁  再与抗体形成免疫复合物（原位肾炎）  免疫复合物在局部激活补体系统（以更替途径为主）  引起免疫反应和炎症反应  由此产生的各种免疫  炎症介质  氧自由基以及局部浸润的中型粒细胞释出的溶酶体酶等使基底膜断裂  血液成分漏出毛细血管  尿中出现蛋白  红细胞  白细胞和各种管型  与此同时  细胞因子等又能刺激肾小球内皮和系膜细胞增生  严重时可有新月体形成  这种增生性病变降低了肾小球血流量和超滤系数（kf）  使滤过率降低  严重者尿量显著减少  发生急性肾衰竭  因滤过率降低  水钠潴留  细胞外液和血容量增多  临床上出现不同程度的水肿  高血压和循环充血  

小儿急性肾小球肾炎的临床表现

 每年秋  冬是APSGN的发病高峰期  可呈局部流行  发病年龄以  ~    岁为多见  <  岁者少见  男女性别比为  ：    

 （一）前驱感染：在秋  冬季  呼吸道感染是APSGN主要的前驱病  尤以咽扁桃体炎常见；夏秋季则为皮肤感染  偶见猩红热  呼吸道感染至肾炎发病约  ~  周  而皮肤感染则稍长  约  ~  周  

 （二）典型表现：起病时可有低热  疲倦  乏力  食欲减退等一般症状  部分患者尚可见呼吸道或皮肤感染病灶  肾炎症状主要表现为水肿  血尿和高血压  

     水肿：病初表现为晨起是双睑水肿  以后发展至下肢或遍及全身  水肿多数为非凹陷性  程度与饮水量有关  水  钠摄入过多者水肿严重  甚至可有少量胸腔积液或腹水  在水肿同时尿量明显减少  

     血尿：约    %~    %患儿有肉眼血尿  呈茶褐色或烟蒂水样（酸性尿）  也可呈洗肉水样（中性或弱碱性尿）；其余表现为镜下血尿  

     高血压：    %~    %可有高血压  但出现剧烈头痛  恶心  呕吐者并不多见  一般在  ~  周内随尿量增多而恢复正常  

 （三）严重表现：严重表现有循环充血  高血压脑病和急性肾功能不全  多发生于起病  ~  周内  

     循环充血：急性肾炎患儿水  钠潴留使血容量增多而出现循环充血  心脏出现代偿性博出量增加  心脏扩大  心率增快  甚或出现奔马律  肺血容量增多  患儿呼吸增快  咳嗽  端坐呼吸  肺底可闻细小湿罗音  严重者口吐粉红色泡沫痰  肝充血  肿大  可引起肝区疼痛  肝颈症阳性  外周静脉压增高  使静脉充盈和怒张  患儿常诉胸闷不适  烦躁不安  上述表现类似心力衰竭  但超声心动图检查  并不能证实心肌汞功能衰竭故称为严重循环充血  少数病例因心脏持续高负荷  或因心肌病变而发展为真正心力衰竭  

     高血压脑病：血压骤升  超过脑血管代偿性收缩机制  使脑组织血液灌注急剧增多而至脑水肿  临床上出现剧烈头痛  烦躁不安  恶心呕吐  一过性失明  惊厥和昏迷等症状  

     急性肾功能不全：急性肾炎患儿在尿量减少同时可出现短暂氮质血症  在严重病例可发生急性肾衰竭  表现为尿量减少（    h尿量<      ml/m  ）  高钾血症  低钠血症等电解质紊乱  代谢性酸中毒和尿毒症症状  

 （四）不典型表现

     无症状病例：患儿有尿改变而无临床症状  血清链球菌抗体可增高  补体C  降低  此型病例多在APSGN发病高峰期  在患儿周围的儿童经尿检才被发现  

     肾外症状：以水肿和（或）高血压起病  严重者甚或以高血压脑病或循环充血症状起病  而尿改变轻微或无症状  

     肾病综合症：患儿起病或在病程中出现大量蛋白尿  低蛋白血症和高胆固醇血症  水肿严重并部分转变为凹陷性  此类患儿肾活检病理改变类似典型病例；亦有报告此型患者肾小球毛细血管免疫物质沉积似较一般患者为多  

小儿急性肾小球肾炎的实验室检查

 尿蛋白可在＋~＋＋＋之间  且与血尿的程度相平行  尿镜检除多少不等的红报  可有透明  颗粒  或红细胞管型  疾病早期可见较多的白细胞和上皮细胞并感染  外周血白细胞一般轻度升高或正常  血沉加快  咽炎病例抗链球菌溶血素O（ASO）往往增加      ~    天开始升高    ~  周达高峰    ~  个月恢复正常  另外咽炎后APSGN者抗双磷酸吡啶核苷酸酶（ADPNase）滴度升高  皮肤感染后APSGN者ASO升高者不多  抗脱氧核糖核酸酶病例至第  周恢复正常  明显少尿时血尿素氮和肌酐可升高  肾小管功能正常  持续少尿无尿者  血肌酐升高  内生肌酐清除率降低  尿浓缩功能也受损  

小儿急性肾小球的诊断和鉴别诊断

 本病为自限性疾病  无特异治疗方法  主要是对症治疗和护理  对重症患儿应加强观察和及时处理  

 （一）一般处理：症状重者应卧床休息  ~  周  待水肿小消褪  肉眼血尿消失  血压正常即可下床活动；一般病例无须严格卧床  尿常规好转  仅能检出少量蛋白和红细胞时可以复学  若复学后血尿加重则还须休学；尿常规正常  个月后可恢复体力活动  尿少  水肿期应限制钠盐摄入  严重病例钠盐限制于每日    ~      mg/kg  氮质血症期饮食蛋白控制于每日      g/kg  

 （二）抗生素：使用对溶血性链球菌敏感的抗生素  以清除病灶残存细菌  常用青霉素G每日  万U/kg  分两次肌注；青霉素过敏者改用红霉素  

 （三）对症治疗

     水肿：本病多数于起病  ~  周内自发利尿消肿  一般水肿不必使用利尿剂  尿少  水肿显著者可用利尿剂  

     高血压：降压

 （四）严重病例治疗

     高血压脑病：应予止惊  降压和脱水

     严重循环充血：应严格限制水  钠入量  

     急性肾衰竭：应及时处理水过多  

小儿急性肾小球肾炎的预后

 急性肾炎的预后与病因有关  病毒所致者预后良好  多数随感染痊愈而愈；    %APSGN患儿预后良好  可完全康复  仅少数在急性期肾损害严重  肾衰竭持续时间较长者才发展为慢性肾炎和慢性肾衰竭  及时控制严重症状可显著降低急性死亡率（<  %）  本名痊愈后不会复发  偶有患第二次急性肾炎者  

小儿急性肾小球肾炎的预防

 因APSGN与链球菌感染有关  故改善居住环境  提高卫生水平  及时治疗化脓性感染等可显著降低发病率  预防流行发生  目前在发达国家中的发病率已显著降低  我国大城市中也呈下降趋势