不动杆菌感染应该如何治疗?

(一)治疗

本病的治疗原则是立即去除易感因素，如尽可能拔去久置的导管，必要时重新放置，同时及时处理引起免疫力降低的各种因素，并给予支持治疗，选用有效的抗生素以控制感染，应强调使用抗菌药物前，根据不同的感染部位，采用相应的标本作细菌培养及药物敏感性测定，以便选用恰当抗菌药物，近年来本菌对临床常用抗生素普遍耐药，且出现多重耐药菌株，对青霉素，氨苄西林，苯唑西林，氯霉素，红霉素，头孢孟多等均耐药，不断发生的不动杆菌医院内ICU暴发流行和广谱抗生素的大量使用，使该菌对过去敏感的抗生素亦呈进展性耐药：包括米诺环素，多黏菌素，第三代头孢菌素的敏感率亦下降到50～60%，由于近年来常以氨基糖苷类药物和氟喹诺酮类药物作为第一线药物，因而该菌对氨基糖苷类和氟喹诺酮类药物的耐药性明显增加，如环丙沙星的耐药率已上升到30%～60%，近来曾发生耐庆大霉素，阿米卡星的菌株流行，但对妥布霉素仍敏感，不动杆菌耐药的机制包括产生灭活酶(β内酰胺酶，氨基糖苷类钝化酶)，细菌外膜乳蛋白改变和 PBPs改变等，对于多重耐药的流行株，目前仅亚胺培南，舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)和头孢哌酮/舒巴坦的治疗反应较好，亚胺培南 (imipenem)，抗菌谱极广，抗菌活性非常强，对本菌有良好作用，其耐药率通常小于5%，舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)对不动杆菌抗菌活性，可能与 β内酰胺酶抑制剂可以恢复氨苄西林的绝大多数抗菌活性有关，近年来，全球范围内鲍曼不动杆菌对亚胺培南的耐药率已出现快速增长，并存在明显的地区差异，2000年美国15家医学中心的资料显示，不动杆菌对碳青霉烯类耐药率为19%～22%，我国台湾最近报道2000年ICU中的鲍曼不动杆菌对亚胺培南耐药率为22%，1994～1995年北京，上海等六家医院联合监测ICU分离的118株不动杆菌对亚胺培南的耐药率为14%，上海地区11家医院 2000年4月至2001年3月的统计，不动杆菌属对亚胺培南和美罗培南敏感率分别为96.8%和94.4%，有资料显示：限制碳青霉烯类抗生素的使用，可使鲍曼不动杆菌的感染率明显下降，如1992年西班牙巴塞罗那一家医院出现一起多重耐药鲍曼不动杆菌引起的医院感染暴发流行，导致大量使用亚胺培南，1997年该院ICU出现耐亚胺培南鲍曼不动杆菌并迅速扩散，于是关闭所有ICU并彻底消毒，严格执行预防交叉传播的措施，结果鲍曼不动杆菌的感染率明显减少，限制并合理使用碳青霉烯类抗菌药，加强细菌耐药性的监测是防止和延缓鲍曼不动杆菌耐药的重要措施，由于耐亚胺培南鲍曼不动杆菌可同时对多种抗菌药，包括氨基糖苷类和氟喹诺酮类耐药，目前用于治疗耐亚胺培南的鲍曼不动杆菌感染可选药物极为有限，国外报道舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)，头孢哌酮/舒巴坦，多黏菌素E和多黏菌素B，新生霉素等对耐亚胺培南鲍曼不动杆菌感染有效，对于脑膜炎患者，由于氨基糖苷类不易透过血-脑屏障，全身用药药物浓度甚低，不能达到杀菌效果，故须加用鞘内注射，妥布霉素，阿米卡星或庆大霉素，鞘内注射成人均为5～10mg/次，儿童为成人的1/2量，有脑室炎者，尚需作侧脑室注射，每天或隔天注射1次，或采用第三代头孢菌素联合氨基糖苷类治疗，呼吸道不动杆菌感染者，使用舒他西林(氨苄西林-舒巴坦)联合阿米卡星或亚胺培南治疗是一个较好的选择，但最终选择还应根据临床药敏检测结果。

(二)预后

预后与感染轻重和感染部位有明显关系：

①有难治性基础疾病或引起免疫功能下降的诱因未得以纠正;

②耐药菌株感染及未及时应用有效的抗生素;

③是否发生败血症，心内膜炎，脑膜炎，有昏迷，抽搐，谵妄等者一般提示预后较差。