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持续性枕后位难产

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八、治疗

持续性枕后位难产治疗前的注意事项

(一)治疗


枕后位应争取早期诊断,及时处理,产程中始终保持良好的产力是处理枕后位的关键,可推动胎头旋转及下降。改善产力,应根据产程的不同阶段做相应的处理,潜伏期宫缩乏力,可使用强镇痛剂哌替啶或地西泮,摒除明显头盆不称以后,必要时可用缩宫素;活跃早期可行人工破膜,同样在摒除头盆不称后,可静脉点滴缩宫素,使达到有效宫缩,争取胎头下降,经阴道助产。事实上,有的持续性枕后位形成时,可能并无头盆不称,也无产力异常,而是因为胎头俯屈不良,通过骨盆径线增大而产生的阻力,因此及早以手旋转胎头至枕前位,胎头俯屈,通过骨盆的径线缩小,产程可顺利进展。据汪炼报道宫颈扩张活跃早期,宫颈扩张3~5cm,术者将两指插入宫腔,将胎头旋转至枕前位的成功率为65.5%;而当宫颈近开全或开全以后成功率为90%以上,平均为84.1%,而曹玉莲报道为76.9%。两位著者均认为,一旦胎头能旋转至前位均可由阴道分娩。若旋转失败,或未采用徒手旋转,无法克服来自产道的阻力,宫颈口既不能开张,胎头也不能下降,不得不以剖宫产结束分娩。凡经过充分试产,并做了相应处理,达不到阴道分娩条件,不可拖延产程,应及时采取剖宫产。如果宫颈口开全,胎头向后转45°,呈低直后位时,并下降到坐骨棘下3cm(S+3),具有阴道助产的条件。


1.试产 凡是枕后位,只要无明显头盆不称(头盆评分≥6分),均应试产。试产时应以产程图及头位分娩评分法作指导。产程图可显示产程是否异常,决定如何处理,评分法可帮助决定分娩方式。例如估计胎儿3000g,骨盆正常大小,头盆评8分,枕后位评1分,产力正常评2分,总分即有11分,95%的病例可经阴道分娩,但其中大部分要助产;若枕后位胎头能自然转至枕前位或徒手旋转至枕前位,胎位评分即可由1分增至3分,总分即可增加至13分,可以自然分娩。若胎儿体重较大(3500g左右)骨盆正常大小,头盆评分则为7分,枕后位评1分,产力正常,总分只有10分,则有60%的病例须行剖宫产,若能徒手旋转至枕前位,可加2分为12分,多数可由阴道分娩,有时需助产。胎儿3500g以上,骨盆系临界狭窄,骨盆评分为6分,即使产力正常可评2分,总分只能达到9分,若进行徒手旋转,能成功可达11分,仍可由阴道分娩,但旋转成功的机会较小,特别在中骨盆-出口面头盆评分为6分者。故入口面头盆评分6分者可试产,而中骨盆-出口面为6分者,又系枕后位试产成功的机会不大,多须做剖宫产。所以我们常常遇到枕前位,胎儿体重4000g,总评分为5 1 3 2=11分,可由阴道分娩;而枕后位,胎儿重3500g 5 2 1 2=10分未能由阴道分娩,除非在处理方面步步抓得很紧,人工破膜、缩宫素、徒手旋转胎头,才有希望由阴道分娩。


对持续性枕后位的分娩过程,仅仅采取耐心等待是不恰当的,一般国外书籍杂志所介绍处理持续枕后位的原则采取耐心等待。Philips同Freman(1974)认为多数持续性枕后位可由阴道分娩,仅产程稍有延长而已,经产妇延长1h,初产妇延长2h,这种看法与传统的持续枕后位定义有关,凡经过充分试产,胎头仍持续枕后位不能入盆以剖宫产结束分娩者,过去均未诊断为持续性枕后位;如果仅仅把胎头已达盆底的枕后位才列入持续性枕后位,当然由阴道分娩的机会较大,这种看法是有局限性的。如果骨盆大小、胎儿大小、产力强弱三者的条件均相同,枕后位试产失败的可能性比枕前位大得多。说明持续性枕后位本身即对分娩起了不良作用。如果不把这一部分枕后位因胎头俯屈不良,使胎头入盆的径线增大,导致头盆不称而行剖宫者包括在持续性枕后位之内。那么,对持续性枕后位将会对母儿带来的严重后果,就会认识不足,在试产过程中就会盲目地拖延产程,延误处理,结果对母儿造成危害。


2.分娩方式的选择 ①剖宫产:枕后位经过充分试产,胎头始终不能衔接者,须行剖宫产;即使胎头已衔接,但阻滞于 2或者伴有中骨盆-出口面狭窄,徒手旋转胎头失败者,仍以作剖宫产为妥。有人提出,持续性枕左后位比持续性枕右后位难产倾向大,剖宫产率亦高,这个问题尚待进一步观察研究。②阴道助产:枕后位胎头达生骨棘下3cm(S 3)或坐骨棘下3cm(S 3)以后,可出现2种情况:第一种情况是胎头呈低直后位,可以产钳助产。上产钳的方法同枕前位,但牵拉时应尽量将产柄适度向上向外提,协助胎头俯屈,避免胎头俯屈不良,使胎头通过阴道出口的径线增大,而造成软产道的严重损伤。必须指出,低直后位不宜以胎头吸引器助产,因骶直后位时胎头常略带仰伸,呈前囟先露,胎头吸引器助产使负压直接作用于前囟,可损伤颅内组织,造成新生儿颅内出血。第二种情况是胎头持续于枕后位,若胎头先露部达坐骨棘下2cm(S 2)或坐骨棘下3cm(S 3),目前均主张徒手旋转胎头至枕前位。术时先将胎头略往上推,但上推的高度应不高于O°位,待胎头转正后,或个别情况也可将头推至坐骨棘上1cm(S 1),使胎头以枕前位重新衔接,术者的手暂不放松,等一两阵宫缩,胎头明显下降后再抽出术者之手,再数阵宫缩后可自然分娩,若下降至坐骨棘下3cm(S 3)或坐骨棘下3cm(S 3)以后不再进展,可再上产钳。钳柄方向应先持平,略向上牵引,然后再上提。千万不可像过去书本上写的那样向下拉、再平拉,再向上。因为产钳是一杠杆,交锁处是支点产钳柄向上提,产钳叶抱着胎头向后向下,使胎头下降。同时产妇平卧取截石位时,可减少骨盆倾斜度,使耻骨联合上旋8cm,有利胎头娩出;骨盆后壁骶骨下端则为向上翘的弧形,要使胎头适应这种向上弯曲的产道弧形,也需要将胎头上提,假若照过去的手法产钳上好后,向下拉或平拉都可被这上翘的骶骨末端阻挡,胎头无法下降。也可用产钳将胎头自枕后位转至枕直前位或枕斜前位再牵引。用产钳旋转胎头,要求手术者有较熟练的使用产钳技术,最好使用为旋转胎头而特制的Kjelland产钳。如果没有这种Kjlland产钳,也可用一般产钳旋转胎头。


如枕后位胎头已达盆底,又非前囟先露,先徒手旋转,失败后可用胎头吸引器助产。将胎头吸引器量于胎儿枕部,在吸引儿头娩出过程中,边旋转边牵引娩出儿头,所旋转的度数应远远超过需纠正的度数,枕后位应向前旋转135°至直前位,但用胎头吸引器旋转时,吸引器在胎儿头皮上滑动,将胎头吸引器旋转90°而实际胎头只转了45°,所以希望胎头转135°,那么胎头吸引器就必须转200°甚至360°,边旋转边牵引,不必顾虑旋转过度,当胎头已转至前位时术者会感觉牵引变得轻松,就只牵引不必再旋转。不论徒手旋转胎头或以产钳、胎头吸引器旋转胎头,均必须准确查清胎方位,枕右后位,胎头矢状缝在右斜径上,前囟在1°~2°处,后囟在7°~8°处;枕左后位矢状缝在左斜径上,前囟指向10°~11°,后囟指向4°~5°处。枕右后位应做顺时钟方向旋转,枕左后位应作反时针方向旋转,否则将得到相反的结果。


关于试用产钳问题,国内外不少学者持不同看法,但在临床实践过程中,确实有试用产钳的情况存在。在处理持续枕后位阴道分娩的过程中,不论产钳助产或是胎头吸引器助产,此时胎先露高位虽然已达坐骨棘下3cm(S 3),但由于颅骨重叠,胎头变形,胎头最低部至胎头最大平面(双顶径平面)可达4~5cm。因此,胎先露虽然已达坐骨棘下3cm(S 3),双顶还在坐骨棘水平以上1~2cm处,尚不能保证胎头围绕双顶径的最大面能通过骨盆的最窄面(中骨盆-出口面)。在助产术前阴道检查时,了解胎头双顶径所在高度,判断双顶径是否能通过骨盆最窄面十分重要。假如阴道检查时于坐骨棘稍上方扪及双耳,则双顶径可能已达坐骨棘,但尚未通过,有宫缩时牵拉1~2次即感松动说明此时双顶径已过坐骨棘,胎头很快娩出。如果检查时感觉双顶径尚位于两侧坐骨棘以上l~2cm,或一顶已过坐骨棘。另一顶尚在棘上,胎头以侧屈势(不均倾势)过狭窄的中骨盆-出口平面,均提示中骨盆-出口平面可能有头盆不称,助产要十分慎重,不可用过强的力牵拉,将损及胎儿颅脑及母体软产道。助产时一般胎头双顶径均未过坐骨棘水平,必须试拉才能知道是否能通过,但须在适当的时间内,一两阵子宫收缩,最多三阵子宫收缩,用适度的力量牵拉,若毫无进展即应放弃助产。


在临床实际工作中,常常碰到这种现象,持续性枕后位胎头未能转成枕前位时,胎头的实际高度偏高,这种产钳只能试作,不可强行牵拉,否则将损伤胎儿。


助产前检查千万注意,不要被颅骨过度重叠(一顶骨翘在另一顶骨1cm以上者)及严重水肿(可达3~4cm)所造成胎头已很低的假象所蒙蔽。有时扁平骨盆(骨盆浅)胎头还未完全入盆,由于胎头过度重叠及严重水肿,可造成胎头已在阴道外口显露的假象,这种情况绝不可以由阴道助产,因它不具备阴道助产最起码的条件-胎头衔接。


(二)预后


1.对产妇的影响 常发生继发性宫缩乏力,引起产程延长,增加产后出血和宫内感染机会。手术助产率增高,手术助产容易发生软产道损伤;同时由于胎头长时间压迫软产道,可致肠胀气和尿潴留,甚至形成生殖道瘘;若产妇在较长时间内未进食,又未从静脉补充营养及水分,还可能导致电解质紊乱和酸碱失衡。


2.对胎儿的影响 第2产程延长和手术助产可增加胎儿窘迫、胎儿头皮水肿和血肿、颅内出血及新生儿窒息等发生率,使围生儿病死率增加。


母婴的预后取决于处理是否正确和及时。如果产力的强度、骨盆和胎儿大小相同,枕后位试产失败的可能性大于枕前位,剖产率高于枕前位;阴道分娩的产妇,产程普遍较枕前位长,阴道手术助产率高于枕前位;产后出血、产褥感染发生率高。处理不及时的产妇,因抬头长时间压迫,产道缺血,组织坏死,形成生殖道瘘。胎儿窘迫、新生儿窒息、新生儿颅内出血等围生儿并发症发生率增高,围生儿死亡率增高。

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