肝内胆管结石有哪些表现及如何诊断?

1.合并肝外胆管结石表现 肝内胆管结石的病例中有2/3～3/4与肝门或肝外胆管结石并存，因此大部分病例的临床表现与肝外胆管结石相似，常表现为急性胆管炎，胆绞痛和梗阻性黄疸，其典型表现按严重程度，可出现Charcot三联征(疼痛，畏寒发热，黄疸)或Reynolds五联征(前者加感染性休克和神志改变)，肝大等，有些患者在非急性炎症期可无明显症状，或仅有不同程度的右上腹隐痛，偶有不规则的发热或轻，中度黄疸，消化不良等症状。

2.不合并肝外胆管结石表现 不伴肝门或肝外胆管结石，或虽有肝外胆管结石，而胆管梗阻，炎症仅发生在部分叶，段胆管时，临床表现多不典型，常不被重视，容易误诊，单纯肝内胆管结石，无急性炎症发作时，患者可以毫无症状或仅有轻微的肝区不适，隐痛，往往在B超，CT等检查时才被发现。

一侧肝内胆管结石发生部分叶，段胆管梗阻并急性感染，引起相应叶，段胆管区域的急性化脓性胆管炎(acute pyogenic cholangitis)，其临床表现除黄疸轻微或无黄疸外，其余与急性胆管炎相似，严重者亦可发生疼痛，畏寒，发热，血压下降，感染性休克或神志障碍等重症急性胆管炎的表现，右肝叶，段胆管感染，炎症，则以右上腹或肝区疼痛并向右肩，背放散性疼痛和右肝大为主，左肝叶，段胆管梗阻，炎症的疼痛则以中上腹或剑突下疼痛为主，多向左肩，背放散，左肝大，由于一侧肝叶，段胆管炎，多无黄疸或轻微黄疸，甚至疼痛不明显，或疼痛部位不确切，常被忽略，延误诊断，应于警惕，一侧肝内胆管结石并急性感染，未能及时诊断有效治疗，可发展成相应肝脏叶，段胆管积脓或肝脓肿，长时间消耗性弛张热，逐渐体弱，消瘦。

反复急性炎症必将发生肝实质损害，肝包膜，肝周围炎和粘连，急性炎症控制后，亦常遗留长时间不同程度的肝区疼痛或向肩背放散痛等慢性胆管炎症的表现。

3.腹部体征 非急性肝胆管梗阻，感染的肝内胆管结石患者，多无明显的腹部体征，部分患者可有肝区叩击痛或肝大，左右肝内存在广泛多发结石，长期急慢性炎症反复交替发作者，可有肝，脾大，肝功能障碍，肝硬化，腹水或上消化道出血等门静脉高压征象。

肝内胆管急性梗阻并感染患者，多可扪及右上腹及右肋缘下明显压痛，肌紧张或肝大，同时存在胆总管结石和梗阻，有时可扪及肿大的胆囊或Murphy征阳性。

由于肝内胆管解剖结构复杂，结石多发，分布不定，治疗困难，因此对于肝内胆管结石的诊断要求极高，应在手术治疗之前全面了解肝内胆管解剖变异，结石在肝内胆管具体位置，数量，大小，分布以及胆管和肝脏的病理改变，如肝胆管狭窄与扩张的部位，范围，程度，肝叶，段增大，缩小，硬化，萎缩或移位等状况，以便合理选择手术方法，制定手术方案。

肝内胆管结石常可落入胆总管，形成继发于肝内胆管的胆总管结石或同时伴有原发性胆总管结石，故所有胆总管结石患者都有肝内胆管结石可能，均应按肝内胆管结石的诊断要求进行各种影像学检查。