子宫平滑肌肉瘤应该如何治疗？

(一)治疗

以手术治疗为主，辅以放疗和化疗：

1.手术治疗 手术治疗是子宫平滑肌肉瘤的主要治疗方法。

(1)手术适应证：主要适应Ⅰ，Ⅱ期患者，无严重内科疾患。

(2)手术目的：切除肿瘤，了解肿瘤侵及范围，期别，病理性质，以确定下一步治疗方案。

(3)术中探查：应注意仔细探查盆腔与腹腔脏器以及盆腹腔淋巴结有无肿大，探查前，应常规留取腹腔冲洗液送细胞病理学检查。

(4)当行子宫肌瘤切除术时，术中应常规切开肌瘤标本，注意观察有无肉瘤的可疑，如发现肌纤维无漩涡状结构排列，而为均质性，质脆，红黄相间结构时，应立即行冷冻病理检查，特别是发现子宫旁或卵巢血管内有蚯蚓状白色瘤栓时，更应提高警惕，以便手术中能够及时发现恶性，决定手术范围。

(5)手术范围：全子宫或次广泛子宫切除术及双附件切除术，盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术，若宫颈受侵，则按宫颈癌的手术范围。

关于盆腔淋巴结是否切除，有不同的观点，有人认为，子宫平滑肌肉瘤早期即有盆腔淋巴结转移，应行盆腔淋巴结切除术，也有人认为，淋巴结切除术无助于改善预后，对长期存活率帮助不大，建议术中若探查发现淋巴结肿大，可行淋巴结活检或切除术，有人认为，淋巴结有转移，体积并不一定增大，若不常规行淋巴结切除术，无法全面了解病变情况，不利于肿瘤的分期和制订术后治疗方案，主张对诊断明确的子宫平滑肌肉瘤常规行盆腔淋巴结切除术，上海医科大学肿瘤医院报道84例子宫肉瘤的治疗认为，Ⅰ，Ⅱ期子宫肉瘤有淋巴转移的可能，术后又易在宫旁复发，故提出应行广泛子宫，双附件及腹膜后淋巴切除术，术后辅以放疗和化疗。

关于卵巢是否切除，也存在争论，主张切除者认为，双卵巢切除，有助于切净肿瘤，并可防止因雌激素刺激而导致肿瘤复发，但另一种观点认为，目前尚无明确的证据表明子宫平滑肌肉瘤与卵巢分泌的激素有关，因此，绝经前妇女子宫平滑肌肉瘤若未发生子宫外转移，卵巢正常，可以保留一侧或双侧卵巢，对于年轻，未育的患者，若迫切渴望生育时，可以考虑行肌瘤(含肉瘤)切除术，但必须根据肿瘤的恶性程度，边界是否清楚，有无子宫肌层及血管或淋巴管内浸润等情况慎重酌情决定，对保留生育功能者应密切随访。

2.放射治疗 盆腔复发是子宫肉瘤重要的临床生物行为之一，也是影响该病预后的主要因素之一，中国医学科学院肿瘤医院资料显示子宫肉瘤复发率42.5%(65/153)，其中23例患者(35.4%)仅表现为局部复发，而无远处转移，Lurain 1992报道约一半病例初始复发部位在盆腔，控制盆腔复发，从而减少远处转移对提高生存有重要意义。

手术前后的盆腔放疗明显减少了盆腔复发，这一点已得到许多作者的证实，Salazart等分析复发病例，显示所有Ⅰ期子宫恶性苗勒管混合瘤患者手术后均发生复发，而12例手术+放疗患者中仅6例复发，手术+放疗使盆腔局部控制率增加了2倍，Kaocke等曾报道72例子宫肉瘤手术+放疗，盆腔局部控制率77.9%，而且子宫内膜间质肉瘤经术后辅助放疗无局部复发病例，同样Gerszten等回顾性分析了60例恶性苗勒管混合瘤，其中，29例术后辅助放疗，31例单纯手术，放疗后局部复发率从单纯手术的55%下降至3%，而未放疗的局部复发相关危险是17.54，Chi等也有类似报道，术后辅助放疗盆腔复发率从50%降至2l%，中国医学科学院肿瘤医院29例子宫肉瘤患者手术后辅助放疗，局部复发率(20.7%)较单纯手术者(42.2%)明显下降(P<0.05)，放疗可以减少盆腔复发，提高盆腔局部控制率。

放疗的作用在无瘤生存及总生存率方面，仍有不同的报道，一些作者报道放疗可提高无瘤生存率，如Gerszten不仅报道术后辅助放疗使局部复发率下降，而且认为术后辅助放疗通过减少局部复发从而减少远处转移的危险，使Ⅰ～Ⅱ期患者的生存期得到明显延长，Hoffman等报道54例子宫肉瘤中22例手术治疗，32例手术+放疗，后者延长了无瘤生存时间，Manchul等研究106例恶性苗勒氏管混合瘤发现Ⅰ期病人术后辅助放疗提高了总的生存率，无瘤生存时间以及盆腔局部控制率，另一些作者则认为术后放疗不能改善生存，Olah等回顾性分析318例子宫肉瘤，发现术后辅助放疗比单纯手术结果还差，GOG Homback报道生存率和无瘤间期在接受放疗和未接受放疗之间无差异。

子宫肉瘤不同病理学类型的放射敏感性不同，子宫内膜间质肉瘤对放疗较为敏感，子宫恶性中胚叶混合瘤次之，平滑肌肉瘤不敏感，医科院肿瘤医院资料分析，24例复发肿瘤放射治疗后3例肿瘤完全消失，9例肿瘤缩小≥50%，8例稳定，4例无效，另外，4例子宫颈肉瘤行单纯放射治疗，3例放疗后肿瘤完全消失，1例生存时间达36个月，2例9个月和11个月后死于远处转移。

放射治疗方法：主要以盆腔照射为主，部分病例如宫颈受累可加用腔内放疗，对于已失去手术可能的病例，则予体外与腔内全量放射治疗，对子宫肉瘤而言，放射治疗原则并无独特处，可参照宫颈癌及子宫内膜癌进行。

3.化疗 子宫肉瘤具有早期血行转移特点，即使是Ⅰ，Ⅱ期的肿瘤患者治疗后易出现远处转移，中国医学科学院肿瘤医院报道65例复发转移病例中28例(占43.1%)为单纯远处转移，其中，肺转移12例(18.5%)，因此，化疗在子宫肉瘤治疗中的作用日益得到重视，许多临床工作者希望通过化疗改进预后，提高5年生存率。

多柔比星(阿霉素)和异环磷酰胺，达卡巴嗪(氮烯咪胺)，顺铂等为常用且有效的药物，单药研究中多柔比星(阿霉素)是研究最广泛的，在软组织肉瘤中70mg/㎡比50mg/㎡更有效，Cochrane复习分析14个研究机构1568例肉瘤，认为化疗延长了局部复发时间，无远处转移时间和无复发时间，然而以多柔比星(阿霉素)为基础的化疗没有改善总生存率，Piver报道多柔比星(阿霉素)75mg/㎡或60mg/㎡，间隔4周，共6程，观察两组子宫肉瘤病人，一组手术，一组手术+化疗，结果手术组5年生存36%，手术+多柔比星(阿霉素)化疗组63%，Rubin1996报道多柔比星(阿霉素)治疗晚期及复发性子宫平滑肌肉瘤有效率为25%，因此，多柔比星(阿霉素)是子宫肉瘤的首选药物之一，近年来对异环磷酰胺的研究不断深入，异环磷酰胺单药有效率在恶性中胚叶混合瘤中应用达到32%，对平滑肌肉瘤为17.2%。

联合化疗有多种方案，Peters报道AP方案治疗中胚叶混合瘤和内膜间质肉瘤，ADM60mg/㎡，顺铂(DDP)100mg/㎡(水化)，11例中有效率73%，其中，3例二探阴性，2例生存超过24个月，Schutte和Sledge报道异环磷酰胺(IFO)+ADM在软组织肉瘤中反应率分别为36%和41%，Azizi报道VAD方案长春新碱(VCR) 1.2mg/㎡，ADM 20mg/㎡，d1～3，达卡巴嗪(DTIC)250Mg/㎡，d1～5，6例中3例达完全缓解，1例部分缓解，缓解期15.6月，并有1例24个月后仍无瘤生存，中国医学科学院肿瘤医院20例复发或转移的子宫平滑肌肉瘤采用此方案，7例部分缓解，8例稳定，5例进展，0例完全缓解，另有18例子宫肉瘤术后应用VAD方案，无肿瘤复发9例，5年生存72.7%，较45例单纯手术组有较大提高(56.7%)，Resnik报道EPA方案：依托泊苷(VP-16) 100mg d1～2，顺铂(DDP)50mg/㎡，ADM 50mg/㎡，42例子宫中胚叶混合瘤，Ⅰ-Ⅱ期患者2年生存率达92%，19例晚期患者2年生存率33%，4例可评价反应的患者中，2例CR，2例PR，取得较好疗效，最近Sutton等报道，美国GOG 50个研究单位的224例子宫癌肉瘤随机分为单药异环磷酰胺(IFO)和联合用药异环磷酰胺(IFO)+顺铂(DDP)的治疗结果，单药异环磷酰胺(IFO)反应率为36%，联合用药异环磷酰胺(IFO)+顺铂(DDP)反应率为54%，两组P=0.03，联合用药组在无瘤生存曲线上有明显优势，两组无瘤进展期分别为4个月和6个月，但对总生存率两组无差异。

在新药研究中，紫杉醇(泰素)显示出中等活性，如Cartin等报道Ⅱ期临床研究，53例癌肉瘤采用紫杉醇170mg/㎡，15例有放疗史者为135mg/㎡，33例有既往化疗失败史，总有效率18.2%，另一新药拓扑替康(Topotecan，美新)未显示出重要作用，Miller报道GOGⅡ期临床试验，36例晚期或持续存在的子宫肉瘤，使用拓扑替康(Topote-can)，CR 1例(3%)，PR3例(8%)，稳定12例(33%)，进展20例(56%)。

有效化疗方案举例：

长春新碱(VCR：1.2mg/㎡，静脉冲入第1天。

ADM：20mg/㎡，静脉冲入第1～3天。

达卡巴嗪(DTIC)：250mg/㎡，静脉滴注第1～5天。

3～4周重复。

(二)预后

子宫肉瘤疗效不满意，5年生存率相差较大，可能与不同病理类型及诊断标准有差别有关，总的说来，平滑肌肉瘤5年生存率多数报道较好，范围在20%～63%(平均47%)，中国医学科学院肿瘤医院48例平滑肌肉瘤5年生存率为46.8%，中胚叶混合瘤较差，5年生存率20%～30%。

影响预后的因素：

1.病变范围 Salazar等分析文献近900例子宫肉瘤认为Ⅰ期5年生存54%，明显高于Ⅱ，Ⅲ，Ⅳ期的11%，Resnik认为在影响预后因素中最重要的是肿瘤浸润范围，最好分为限于子宫和超出子宫2个范围，中国医学科学院肿瘤医院资料分析，病变局限于子宫不论是否宫颈或子宫浆膜受侵(即Ⅰ，Ⅱ期)，其复发率和生存率无差别，Ⅰ期5年生存59.6%，Ⅱ期50%，肿瘤超出子宫侵及盆腔脏器(Ⅲ期)和上腹或远处转移(Ⅳ期)时5年生存分别为25%和10%(P<0.01)，中胚叶混合瘤深肌层受复发率100%，而局限于内膜层者无复发，肿瘤浸润内1/3肌层5年生存75%，中1/3肌层5年生存50%。

2.病理表现 平滑肌肉瘤来自肌瘤恶变预后好于原发性肉瘤，影响平滑肌肉瘤预后的重要因素是有丝分裂数，根据Piver及Lurain统计，10个高倍视野中有丝分裂相为0～4个，5年生存率达99%，而分裂象为5～9个时，生存率为30%，7～10个时则生存率降至16%。

3.治疗方法 手术是治疗子宫肉瘤最好方法，单纯放疗或化疗仅起到姑息作用，疗效差，手术后辅助放疗可明显减少盆腔复发率，已得到一致承认，但能否提高5年生存率，不同作者报道不同，Coppleson和Vongtama报道，术后放疗较单纯手术5年生存率提高10%～20%，但也有作者则认为无明显提高，手术加化疗对预防复发和转移，提高生存有一定作用。

4.其他 放射治疗后发生的子宫肉瘤预后差，腹腔细胞学阳性也是预后差因素之一，较年轻的病人似比绝经后的病人有较好的预后，继发性子宫肉瘤的预后比原发性者好。