妊娠合并症又称妊娠加杂症，是在未孕之前或妊娠期间发生的非妊娠直接引起的疾病 。影响较大的是心脏病，贫血，糖尿病等。即使妊娠消失，疾病也不一定随之消失。所以对女性而言也是一种较为严重的疾病。　　一、妊娠合并心脏病　　妊娠及分娩会进一步增加心脏负担，引起心功能再减退甚至孕产妇死亡。妊娠合并心脏病仍占孕产妇非产科死亡原因的首位。　　妊娠、分娩及产褥期与心脏病的相互影响可从不同时期分析。　　1、妊娠期：孕期总血容量增加，血液动力学改变，心排血量明显增加，心率加快，心脏负担增加，心脏作功的高峰期为32～34孕周。再者子宫增大，横膈上升，心脏及大血管移位，这些都机械地增加了心脏负担。　　2、分娩期：第产程时，子宫收缩使心排血量阵发性地增加%左右，平均动脉压增高10%，因此左心室的负担更加重。第2产程时，腹肌及骨骼肌都参加屏气，周围血管阻力加大，肺循环压力增高，腹压加大，使内脏血液涌向心脏，此时心脏负担最重。原来心功能不全的患者，此时容易发生心力衰竭。　　3、产褥期：产后24～48小时内子宫逐渐缩小，多量血液进入体循环，且组织内的液体也开始回到血循环，又增加心脏的负担，此时极易发生心力衰竭。　　妊娠合并心脏病的种类　　中国上海市的资料显示1975～1979年风温性心脏病占第一位，先天性心脏病第二，然后是心律失常、心肌炎等；而1980～1984年，先天性心脏病跃居第一位，风心病已退居第二位，心肌炎、心肌病及心律失常均明显上升。　　二、妊娠期心脏病　　应由产科及心脏科医师共同协作管理患者。　　首先要正确估计该孕妇能否继续妊娠。心脏病患者能否妊娠，没有绝对的指标，一般心功能在Ⅲ～Ⅳ级，或有过心衰史，有活动性风湿热、心房颤动、高度房室传导阻滞、肺动脉高压，心内膜有活动性炎症，明显紫绀者均不宜妊娠，应在妊娠12周以前作人工流产。若妊娠已5～6个月，心脏负担已与足月相似，应结合具体情况慎重考虑，并积极预防及治疗心衰。若情况尚可继续妊娠，可待胎儿成熟后终止妊娠。若妊娠对孕母不利，则应以母体安全为主，适时终止妊娠。对确定继续妊娠者要加强产前检查，未经产前检查的心脏病孕妇，心力衰竭的发生率和死亡率较有良好产前检查者高10倍。预防心力衰竭最主要的是安排好工作和生活，应有充分的睡眠与休息，避免过度劳累，纠正贫血及预防感染，特别是上呼吸道感染。孕妇还应早期住院观察，尤以心功能Ⅲ级及Ⅲ级以上者。具体治疗可参见心力衰竭。　　分娩期心功能Ⅰ～Ⅱ级者可选择阴道分娩，而心功能Ⅲ～Ⅳ级者以择期剖宫产为宜。临产后应给予半卧位；充分给氧，尽量保持安静以减少氧耗量；减少屏气，以免肺循环压力及腹压增高，内脏血液涌向心脏，产后12～24小时内减少搬动，投以大量抗生素预防感染。分娩期出现心衰者，最好行剖宫产，尽快结束分娩。　　心脏病的手术问题　　原则上心脏手术在未孕时进行。但必须在孕期进行手术者，最好在16孕周以前进行。先天性心脏病手术后心功能良好者可以妊娠，但其缺陷修补部位常易带菌，所以终止妊娠前后应使用抗生素，以预防亚急性细菌性心内膜炎的发生。先心病手术后仍有发绀及肺动脉高压者，不宜妊娠。风心病手术后能否妊娠，应按心功能来决定。人工瓣膜置换手术后妊娠是一个新课题。妊娠后的处理视瓣膜的材料而定。若系机械瓣膜，在孕期仍需继续抗凝治疗，因此有些学者认为换机械瓣手术后最好不要妊娠。　　三、妊娠合并急性病毒性肝炎　　急性病毒性肝炎在妊娠各期都可发生，发生率在0.025～1.6%之间。妊娠中、晚期合并肝炎的发病率不仅比早孕时高，且病情较严重，特别在妊娠晚期易发展为重型肝炎或急性或亚急性肝坏死。个别重型患者的病情在分娩后可继续恶化。患急性乙型肝炎或携带病毒的孕产妇，对胎婴儿有垂直传播乙型肝炎的可能性。　　妊娠合并急性病毒性肝炎的诊断及鉴别诊断：　　孕妇合并肝炎的确诊比非妊娠期困难，特别在妊娠后期分娩前后尤然。因妊娠期母体环境有很大改变，可伴有其他非肝炎因素（如妊高征及其他病理性产科情况）引起的肝功能异常，因此SGPT的升高不一定是肝炎，需要综合多方面的材料如流行学资料、临床症状及体征、肝功能试验和免疫学检测等进行判断，甚至有时需在产后继续随诊。应在产前检查时常规测肝功能（如SGPT）、乙型肝炎三大抗原抗体系统。　　妊娠合并肝炎应与妊娠期许多病理情况引起的肝功能异常相鉴别。而妊娠期急性脂肪肝与重型肝炎容易混淆，前者的特点为发病急骤，多发生于妊娠33～37周间，发病前完全健康，发病初期感疲乏，剧烈头痛，口渴多饮，多尿，然后出现阻塞性黄疸，肝功能衰竭，肝脏略大，有压痛，肾功能衰竭，全身出血，最后昏迷，病情严重，母婴死亡率较高。本症SGPT虽升高，但较重症肝炎为低而且尿中胆红素始终阴性。为确诊应在发病天内作肝穿刺。　　肝炎的母婴垂直传播问题　　垂直传播指患有急、慢性肝炎或携带肝炎病毒的孕产妇，在围产期内将病毒传播给胎婴儿的过程。已证实乙型肝炎病毒有垂直传播的可能性。HBsAg阳性的孕妇传播机率平均为40～50%，其中双抗原(HBsAg，HBeAg)阳性的母亲所致的传播机率为90～100%，而母血清中HBe抗体存在则新生儿大多数不会被感染，且将来也不会成为病毒携带者。乙肝病毒可以通过胎盘屏障在子宫内感染胎儿(5%)，但90～95%的传播途径是：分娩过程中胎儿通过产道时吸入含有乙肝病毒的阴道分泌物或产母血液而受染，少数情况下新生儿通过母乳或乳母乳头皲裂出血受染。故患乙肝的产母不应哺乳婴儿也应隔离4周。对HBsAg阳性，尤其是HBeAg也呈阳性的孕妇所生的婴儿，可用乙型肝炎免疫球蛋白(HBIg)和（或）乙型肝炎疫苗加以阻断。　　产科处理原则　　应抓住出血及感染两个主要问题。原则上应争取阴道分娩，分娩时应准备好鲜血。产后感染往往导致肝功能迅速恶化，应选择对肝功能损害较少的广谱抗生素，避免采用四环素及红霉素。对重症肝炎合并不同程度的肝昏迷及弥漫性血管内凝血者，应在积极输血保肝措施下，果断进行剖宫产术，不可一味保守而延误治疗时间。　　四、妊娠合并肺结核　　目前有增多趋势。非活动型肺结核或结核病变范围不大者对孕产妇及胎婴儿的发育无明显影响。但活动型肺结核已引起心肺功能不全者，妊娠时病情会恶化，甚至会死亡；缺氧、营养不良可导致胎儿在宫内发育迟缓或死亡。严重者可通过血行播散将结核菌传染给胎儿，但甚为罕见。　　注意在结核病活动期内应避免妊娠，待疾病稳定2～3年后再考虑妊娠。患结核病的孕妇应提前入院，分娩时应缩短第二产程。除非有产科指征，不采用剖腹产术，手术时应避免吸入性麻醉。肺结核患者的新生儿，出生后应及时接种卡介苗。　　五、妊娠合并贫血　　妊娠期血容量增加，而其中血浆量的增加相对多于红细胞。因之血液被稀释，故孕妇贫血的诊断标准相对降低，当红细胞计数在350万/mm2或血红蛋白在10g/dl以下，或红细胞压积在30%以下时，才诊断为贫血。妊娠贫血多数为缺铁(77%)或缺乏叶酸，或二者同时缺乏所致。恶性贫血、溶血性贫血及再生障碍性贫血等少见。　　缺铁性贫血　　胎儿所需的铁都是通过胎盘从母体摄取的，其运输是单向的，母体内缺铁时也是如此。只有在母体过度缺铁致重度贫血（红细胞<150万/mm3，血红蛋白<59%，红细胞压积<13%时）时，方引起胎儿发育迟缓、早产或死胎。预防的方法为在妊娠期每日口服硫酸亚铁0.3g。治疗仍以口服铁剂为主，必要时可肌肉注射右旋糖酐铁。　　巨幼红细胞性贫血　　由于妊娠反应饮食减少，从食物中摄取的叶酸量减少，而胎盘却不断地从母体内吸取及转运叶酸给婴儿，结果可致巨幼红细胞性贫血。妊娠期的食物应富有叶酸，并每日口服300～500μg叶酸，治疗方法为每日口服5～10mg叶酸，或肌注叶酸10～30mg。网织红细胞在用药后4天即上升，1周达高峰。缺乏叶酸的孕妇中约有1/2同时缺铁，故需同时加用铁剂。合并维生素B12缺乏时，可每日加用维生素B12 100μg肌注。　　六、妊娠合并慢性肾炎　　妊娠合并慢性肾炎的诊断及处理比较复杂。随着内科学及围产医学的发展，治疗慢性肾炎和监护高危妊娠的手段的增多，慢性肾炎患者的妊娠成功率也明显增加，改变了过去慢性肾炎患者应终身避孕，一旦妊娠即行人工流产的观点。　　慢性肾炎对胎儿的影响　　这要视肾炎的程度而异。早期患者(Ⅰ型)仅有尿蛋白，血清肌酐不超过132.6μmol/L(1.5mg%)者则母儿预后良好，再出现高血压时 (Ⅱ型)可影响胎儿宫内发育甚至胎死宫内，但在严密监护下，可以继续妊娠。晚期患者(Ⅲ型)再出现肾功能不全，氮质潴留，尿素氮≥107μmol/L(30mg/dl)， 肌酐≥132.6μmol/L(1.5mg/dl)时则母儿危险增加， 无足月产活婴者，应禁止妊娠。　　慢性肾炎在孕期的诊断　　妊娠期慢性肾炎的诊断较困难，仅有15～20%患者能提供明显的肾炎病史。尤其是出现蛋白尿、水肿、高血压时极易与妊高征混淆。许多学者都认为正确的诊断必须有肾活体组织检查的病理支持。有下列情况应疑及合并慢性肾炎：　　1、病史：发病早，20孕周前出现水肿、蛋白尿及/或高血压，提示有隐匿性肾炎。孕前常规体检可发现蛋白尿或轻度高血压。儿童期常有反复链球菌感染史。　　2、实验室检查：尿检查可见蛋白质阳性，并发现红细胞及颗粒管型。不可忽视持续性存在的少量蛋白质及红细胞、血清尿素氮及肌酐升高、过夜尿浓缩力低。可见血清低补体血症，分娩后个月以上尿检仍属阳性。　　产科处理原则　　孕前肌酐≥265.2μmol/L(3Mg/dl)或尿素氮≥107μmol/L(30mg/dl)者， 胎儿往往不能成活，且这种情况对孕妇有很大的危险性，故不宜妊娠，已妊娠者应终止妊娠。要积极预防妊高征，保护肾功能。对重症者一旦胎儿成熟，应立即终止妊娠，切忌盲目等待，并适当地放宽剖宫产的指征。需血液透析或腹膜透析治疗者应禁止妊娠或终止妊娠。一般不鼓励肾移植后妇女生育。　　七、妊娠合并急性阑尾炎　　急性阑尾炎是妊娠期较常见的外科并发症。孕期增大的子宫使阑尾逐渐向上向外移位，以致阑尾炎的临床表现不同于非孕期；加之在孕期盆腔充血，阑尾亦充血，故炎症发展迅速，易发生坏死及穿孔；又由于大网膜被增大的子宫推开，不易使炎症局限化，阑尾炎可发展为弥漫性腹膜炎。炎症波及子宫，可刺激宫缩，引起流产及早产；细菌毒素可致胎儿死亡。因此早期诊断，正确处理极为重要。　　妊娠期阑尾移位，腹部疼痛及压痛部位也渐升高，且被增大子宫所遮盖，使炎症的临床特征不典型，故诊断较为困难。妊娠期阑尾炎常与右侧卵巢囊肿扭转、右肾结石、肾盂肾炎、急性胆囊炎等妊娠并发症相混淆。　　一旦确诊即应手术切除阑尾，在妊娠已近足月阑尾被增大子宫所掩盖不能暴露时，可先做剖宫产，然后再作阑尾切除。术后采用大剂量广谱抗生素。　　预后与阑尾炎发生在妊娠的早、中抑晚期及能否早期诊断有关。妊娠越晚，延误诊断的机会越大，且易延误治疗，致发生化脓穿孔、弥漫性腹膜炎，增加孕产妇及胎儿的死亡率。　　八、妊娠合并糖尿病　　胰岛素问世之前，糖尿病合并妊娠极为罕见。1921年胰岛素问世后糖尿病女性患者的受孕率近乎正常妇女。但糖尿病孕妇的死胎、畸形胎儿和新生儿发病率仍较高。　　九、妊娠合并骨软化病　　骨软化病系因维生素D与钙、磷缺乏引起。病变为全身性，而骨盆变形尤其明显，易造成难产，随着疾病的发展骨盆变形越来越重。典型病例在第一胎时足月顺产，第二胎足月分娩就有些困难，胎次越多，难产程度越加严重，以致足月胎儿无法从阴道娩出。1920年左右，于中国华北地区发现此病，以后屡有见到。病因为当地生活艰苦，又有产褥期不吃鱼肉、新鲜蔬菜，以喝稀的小米汤为主的风俗习惯，以致产妇长期营养缺乏，钙、磷吸收、代谢和排泄障碍，血中钙、磷含量下降，骨质中钙、磷含量减少，再加上妊娠、哺乳的消耗，缺乏更加严重，造成全身骨质疏松。骨盆受重力影响而变形，入口呈鸡心状。此外可有抽搐、四肢麻木等。本病随着人民生活水平的改善和旧风俗的改变已少见。　　对于妊娠合并症的预防，最好在妊娠早期就开始做保健检查，安排好孕妇的生活。最重要的是正确估计孕妇是否能妊娠，对于不宜妊娠者，产后严格避孕或行绝育术。