深静脉血栓形成是指血液在深静脉腔内不正常地凝结  阻塞静脉管腔  导致静脉回流障碍  如未予及时治疗  将造成程度不一的慢性深静脉功能不全  影响生活和工作能力  甚至致残—全身主干静脉均可发病  尤其多见于下肢  静脉壁损伤  血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素  静脉壁损伤时  内膜下层及胶原裸露  可激活血小板释放多种具有生物学活性的物质  启动内源性凝血系统  同时静脉壁电荷改变  导致血小板聚集  粘附  形成血栓  造成血流缓慢的外因有：久病卧床  术中  术后以及肢体固定等制动状态及久坐不动等  此时  因静脉血流缓慢  在瓣窦内形成涡流  不仅激活内源性凝血系统  并使血小板从在血流中轴流动(轴流)移向接近内膜(边流)  促成血栓形成  血液高凝状态见于：妊娠  产后或术后  创伤  长期服用避孕药  肿瘤组织裂解产物等  使血小板数增高  凝血因子含量增加而抗凝血因子活性降低  导致血管内异常凝结形成血栓  典型的血栓包括：头部为白血栓  颈部为混合血栓  尾部为红血栓  血栓形成后可向主干静脉的近端和远端滋长蔓延  其后  在纤维蛋白溶解酶的作用下  血栓可溶解消散  有时崩解断裂的血栓可成为栓子  随血流进入肺动脉引起肺栓塞  但血栓形成后常激发静脉壁和静脉周围组织的炎症反应  使血栓与静脉壁粘连  并逐渐纤维机化  最终形成边缘毛糙管径粗细不一的再通静脉  同时  静脉瓣膜被破坏  以至造成下肢静脉血液逆流  

深静脉是静脉血液回流的主要通路  一旦因血栓形成阻塞管腔  必然引起远端静脉回流障碍的症状  技照深静脉血栓形成的发病部位分述如下  

    上肢深静脉血栓形成可以局限于腋静脉  主要临床表现为前臂和手部肿胀  胀痛  手指活动受限  发生在腋-锁骨下静脉汇合部者  肿胀范围累及整个上肢  伴有上臂  肩部  锁骨上和患侧前胸壁等部位的浅静脉扩张  在下垂位时  上肢肿胀和胀痛加重  

    上  下腔静脉血桂形成上腔静脉血栓形成大多数起因于纵隔器官或肺的恶性肿瘤  除了有上肢静脉回流障碍的临床表现外  并有面颈部肿胀  球结膜充血水肿  眼险肿胀  颈部  前胸壁  肩部浅静脉扩张  往往呈广泛性并向对侧延伸  胸壁的扩张静脉血流方向向下  常伴有头痛  头胀及其他神经系统症状和原发疾病的症状  下腔静脉血栓形成  多系下肢深静脉血栓向上蔓延所致  其临床特征为双下脏深静脉回流障碍  躯干的浅静脉扩张  血流方向向头端  当血栓累及下腔静脉肝段时  则有布-加综合征的临床表现  

    下肢深静脉血栓形成最为常见  根据发病部位及病程  可作如下分型

(  )根据急性期血桂形成的解剖部位分型：①中央型  即髂-股静脉血栓形成  主要临床特征为起病急骤  全下肢明显肿胀  患侧髂窝  股三角区有疼痛和压痛  浅静脉扩张  患肢皮温及体温均升高  左侧发病多于右侧  ②周围型  包括股静脉血栓形成及小褪深静脉血栓形成  局限于股静脉的血栓形成  主要临床特征为大腿肿痛  由于髂-股静脉通畅  故下肢肿胀往往并不严重  局限在小腿部的深静脉血栓形成  临床特点为：突然出现小腿剧痛  患足不能着地踏平  行走时症状加重；小腿肿胀且有深压痛  作踝关节过度背屈试验可导致小腿剧痛(Homans征阳性)  ③混合型  即全下肢深静脉血栓形成  主要临床表现为：全下肢普遍性肿胀  剧涌  股三角区  腘窝  小腿肌层都可有压痛  常伴有体温升高和脉率加速(股白肿)  如病程继续进展  肢体极度肿胀  对下肢动脉造成压迫以及动脉痉挛  导致下肢动脉血供障碍  出现足背动脉和胫后动脉搏动消失  进而小腿和足背往往出现水泡  皮肤温度明显降低并呈青紫色(股青肿)  如不及时处理  可发生静脉性坏疽  

(  )根据临床病程演变分型：下肢深静脉血栓形成后  随着病程的延长  从急性期逐渐进入慢性期  根据病程可以分成以下四型：①闭塞型  疾病早期  主要特征：深静脉腔内阻塞  以严重的下肢肿胀和胀痛为特点  伴有广泛的浅静脉扩张  一般无小腿营养障碍性改变  ②部分再通型  病程中期  主要特征：深静脉以闭塞为主  伴有早期再通  此时  肢体肿胀减轻  但浅静脉扩张更较明显  可有小腿远端色素沉着出现  ③再通型  病程后期  主要特征：深静脉大部分或完全再通  临床上有下肢肿胀减轻但在活动后加重  明显的浅静脉曲张  小腿出现广泛色素沉着和慢性复发性溃疡  ①再发型  主要特征为在已经再通的深静脉腔内  再次急性深静脉血栓形成  

深静脉血栓形成的检查和诊断

一侧肢体突然发生的肿胀  伴有胀痛  浅静脉扩张  都应疑及下肢深静脉  血栓形成  根据不同部位深静脉血栓形成的临床表现  一般不难作出临床诊断下列检查有助于确诊和了解病变的范围：

    静脉最大流出率测定采用超声多普勒检测仪  利用压力袖阻断肢体静脉  放开后记录静脉最大流出率  可以判断下肢主干静脉是否有阻塞  但对小静脉血栓形成敏感性不高  

    放射性核素检查静脉注射      碘纤维蛋白原  能被新鲜血栓摄取  含量超过等量血液摄取量的  倍  因而能检出早期的血栓形成  可用于高危病人的筛选检查    静脉造影能使静脉直接显像  可以对各个部位的深静脉形态作出确定诊断  主要的x线征象为：①闭塞和中断：深静脉主干被血栓完全堵塞而不显影  或出现造影剂在静脉某一平面突然受阻的征象  一般说来  见于血栓形成的急性期  ②充盈缺损：主干静脉腔内持久的  长短不一的圆柱状或类圆柱状造影剂密度降低区域  即充盈缺损影  是静脉血栓的直接征象  为急性深静脉血栓形成的诊断依据  ③再通：静脉管腔呈不规则狭窄或细小多枝状  部分可显示扩张  甚至扩张扭曲状  上述征象见于血栓形成的中  后期  ④侧支循环形成：邻近阻塞静脉的周围  有排列不规则的侧支静脉显影  

深静脉血栓形成的预防和治疗

下肢深静脉血栓形成与手术  制动  血液高凝状态的关系最为密切  因此  给予抗凝  祛聚药物  鼓励病人经常作四肢的主动运动和早期离床活动  是主要的预防措施  冶疗方法可分为非手术治疗和手术取栓两类  应根据病变类型和实际病期而定  

    非手术疗法：包括一般处理  溶栓  抗凝和祛聚疗法  

(  )一般处理：卧床休息  抬高患肢  适当使用利尿剂  以减轻肢体肿胀  当全身症状和局部压痛缓解后  即可进行轻便活动  起床活动时  应穿弹力袜或用弹力绷带  

(  )溶栓疗法：病程不超过    小时的病人  可给予溶栓治疗  常用药物为尿激酶  剂量一般为每次  万U  溶于  ％葡萄糖溶液      －      ml中静脉滴注  每日  次  共  一l  天  必要时  可根据纤维蛋白原和优球蛋白溶解时间测定  来调节用量  

(  )抗凝疗法：抗凝刑有肝素和香豆素衍化物一般是以前者开始  接着使用后者  肝素可以静脉持续滴注或间歇注射  也可皮下注射  以维持凝血时间超过正常值约  倍为标准  香豆素衍化物中  可选用华法林  成人剂量  第—日为    -    mg  第二日为  mg  维持量为      mg左右  以使凝血酶原值保持在    ％左右为标准  一般维持  个月  抗凝药物最严重的并发症是出血  且剂景的个体差异很大  必须在严密的监护下使用  

(  )祛聚疗法：祛聚药物包括右旋糖酐  阿司匹林  双嘧达莫(潘生丁)和丹参等  能扩充血容量  稀释血液  降低粘稠度  又能防止血小板凝聚  因而常作为辅助疗法  

    手术疗法：最常用于下肢深静脉血栓形成  尤其是髂-股静脉血栓形成而病期不超过    小时者  对于病情继续加重  或已出现股青肿征象者  即使病期较长  也应采用手术取栓力求挽救肢体  手术方法主要是采用Fogarly导管取栓术  术后辅用抗凝  祛聚疗法  个月  防止再发