小儿阵发性心动过速是异位心动过速的一种  按其发源部位分室上性和室性两种  绝大多数病例属于室上性心动过速  

　　小儿室上性阵发性心动过速是由心房或房室交界处异位兴奋灶快速释放冲动所产生的一种心律失常  本病虽非常见  但属完全可以治愈  对药物反应良好的儿科急症之一  若不及时治疗易致心力衰竭  本病可发生于任何年龄  容易反复发作  但初次发病以婴儿时期为多见  个别可发生于胎儿末期（由胎儿心电图证实）  

　　小儿室上性阵发性心动过速的病因：

　　可发生于先天性心脏病  预激综合征  心肌炎  心内膜弹力纤维增生症等疾病基础上  但多数患儿无器质性心脏疾病  感染为常见诱因  但有可因疲劳  精神紧张  过度换气  心脏手术时手术后  心导管检查等诱发  

　　小儿室上性阵发性心动过速的临床表现：

　　小儿常突然烦躁不安  面色青灰或灰白  皮肤湿冷  呼吸增快  脉搏细弱  常伴有干咳  有时呕吐  年长儿还可自诉心悸  心前区不适  头晕等  发作时心率突然增快  为      ～      次/分  多数>      次/分  一次发作可持续数秒钟至数日  发作停止时心率突然减慢  恢复正常  此外  听诊时第一心音强度完全一致  发作时心率较固定而规则等均为本病的特征  发作持续超过    小时者  容易发生心力衰竭  若同时有感染存在  则可有发热  周围血象白细胞增高等表现  

　　小儿室上性阵发性心动过速的诊断检查：

　　  ．X线检查　取决于原来有无心脏器质性病变和心力衰竭  透视下见心脏搏动减弱           ．心电图检查　P波病态异常  往往较正常时小  常与前一心动的T波重叠  以致无法辨认  QRS波形态同窦性  发作持续时间较久者  可有暂时性ST段及T波改变  部分患儿在发作间歇期可有预激综合征表现  有时需与窦性心动过速及室性心动过速相鉴别  

　　小儿室上性阵发性心动过速的的治疗：

　　可先采用物理方法以提高迷走神经张力  如无效或当时有效但很快复发时  需用药物治疗  　　（一）物理方法　　    压迫眼球法：令患儿闭眼  用双手固定头部  两拇指重叠  按放于一侧眼球上部  施以适当压力  使患儿有轻度疼痛感觉为度  按压时间约    秒左右  心律转复后即停止  需注意勿损伤角膜；　　    压迫颈动脉窦法：在甲状软骨水平扪得右侧颈动脉搏动后  用大拇指向颈椎方向压迫  以按摩为主  每次时间不超过  ～    秒  一旦转律  便停止压迫  如无效  可用同法再试压左侧  但禁忌两侧同时压迫；　　    以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心  呕吐  　　（二）药物治疗　　    洋地黄类药物对病情较重  发作持续    小时以上  有心衰表现者  宜首选洋地黄类药物  此药能增强迷走神经张力  减慢房室交界处传导  使室上性阵发性心动过速转为窦性心律  并能增强心肌收缩力  控制心力衰竭  室性心动过速或洋地黄中毒引起的室性心动过速禁用此药  低钾  心肌炎  室上性阵发性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用  常用制剂有地高辛口服  静注或毛花甙丙静注  一般采用快速饱和法  　　    β受体阻滞剂可试用普萘洛尔  小儿静注剂量为每次        ～        mg/kg  以  %葡萄糖溶液稀释后缓慢推注  不少于  ～    分钟  必要时每  ～  小时重复  次  重度房室传导阻滞  伴有哮喘症及心力衰竭者禁用  　　    维拉帕米（异搏定）即戊脉安（verapamil）  此药为选择性钙离子拮抗剂  抑制Ca  +进入细胞内  疗效显著  副作用为血压下降  并能加重房室传导阻滞  剂量：每次      mg/kg  静滴或缓注  每分钟不超过  mg  　　    升压药物通过升高血压  使迷走神经兴奋  对室上性阵发性心动过速伴有低血压者更适宜  常用制剂有甲氧明（美速克新命）  去氧肾上腺素（新福林）等  甲氧明的剂量为    ～    mg  加  %葡萄糖溶液    ml  静脉缓推；同时密切观察血压  一般以收缩压不超过        kPa(      mmHg)为宜  一旦转律  立即停注  去氧肾上腺素的剂量为每次      ～        mg/kg肌注  有器质性心脏病及高血压者不宜应用升压药物  　　    奎尼丁或普鲁卡因胺此两药能延长心房肌的不应期以及降低异位起搏点的自律性  恢复窦性节律  奎尼丁口服剂量开始为每日    mg/kg  分  ～  次  每  ～  小时口服  次  转律后改用维持量  普鲁卡因胺口服剂量为每日    mg/kg  分  ～  次服；肌注用量为每次  mg/kg  每  小时  次  至心动过速停止或出现中毒反应为止  　　（三）其他对个别药物疗效不佳者可考虑用直流电同步电击转律  或经静脉插入起搏导管至右心房行超速抑制治疗  近年来对发作频繁  药物难以满意控制的室上性阵发性心动过速采用射频消蚀治疗取得成功  

　　小儿室性心动过速是有连续  次或  次以上的室性早搏发生  小儿时期较少见  

　　小儿室性心动过速的病因：

　　可由心脏手术  心导管检查  严重心肌炎  先天性心脏病  感染  缺氧  电解质紊乱等原因引起  但不少病例其病因不易确定  

　　小儿室性心动过速的临床表现：

　　与阵发性室上形式上心动过速相似  但症状比较严重  小儿烦躁不安  苍白  呼吸急促  年长儿可诉心悸  心前区疼痛  严重病例可有昏厥  休克  充血性心力衰竭者等  发作短暂者血液动力学的改变较轻  发作持续    小时以上者则可发生显著的血液动力学改变  体检发现心率增快  常在      次/min以上  节律整齐  心音可有强弱不等现象  

　　小儿室性心动过速的诊断检查：

　　心电图特征 ①心室率常在      —      次/min之间  QRS波宽大畸形  时限增宽  ②T波方向余QRS无波主波相反  P波与QRS波之间无固定关系  ③Q—T间期多正常  可伴有Q—T间期延长  多见于多形室速  ④信访率较心室率缓慢  有时可见到室性融合波或心室夺获        心电图是诊断室性心动过速的重要受  但有时与室上性心动过速伴心室差异传导的鉴别  比较困难  必须综合临床病史  体检  心电图  对治疗措施的反应等仔细加以区别  

　　小儿室性心动过速的治疗：

　　室性心动过速是一种严重的快速心律失常  可发展成心室颤动  致心脏性猝死  同时有心脏病存在者病死率可达    ％以上  所以必需及时诊断  予以适当处理  药物可选用利多卡因      —      mg/kg经静脉滴注或缓慢推注  必要时可每隔    —    min重复  总量不超过  mg/kg  此药能控制心动过速  但作用时间很短  剂量过大能引起惊厥  传导阻滞等毒性反应  伴有血压下降或心力衰竭者首选同步直流电击复律（  —  J/s  kg）  转复后再用利多卡因维持  预防复发可用口服慢心律  心律平  乙吗噻嗪         对多型性室速伴Q—T间期延长只  如为先天性因素  则首选β受体阻滞剂  禁忌Ia  Ic及Ⅲ类药物何以丙基肾上腺素  而后天性因素所致者  可选用异丙肾上腺素  必要时可试用利多卡因  

　　小儿房室传导阻滞是指由于房室传导系统某部位的不应期异常延长  激动心房向心室传播过程中传导延缓或部分甚至全部不能下传的现象  临床上将房室传导阻滞分为三度  

　　第一度房室传导阻滞在小儿中可见于正常健康儿童  也可由风湿性心脏炎  病毒性心肌炎  发热  肾炎  先天性心脏病引起  在应用洋地黄时也能延长P—R间期  　　第一度房室传导阻滞本身对血液动力学并无不良影响  临床听诊  除第一心音较低钝外  并无其他特殊体征  诊断主要通过心电图检查  　　第一度房室传导阻滞应着重病因治疗  基本上不需特殊治疗  预后较好  

　　第二度房室传导阻滞时窦房结的冲动不能全部传达心室因而造成不同程度的漏搏  痛陈又可分为两型         （  ）莫氏Ⅰ型：又称为文氏现象  特点是P—R间期逐步延长  最终P无波后不出现QRS波  在P—R间期延长的同时  R—R间期往往逐步缩短  且脱漏的前后两个R波的距离小雨最短的R—R间期的两倍         （  ）莫氏Ⅱ型：此型特点为P—R间期固定不变  心房搏动部分不能下传到心室  发生间歇性心室脱漏  且常伴有QRS波的增宽  　　第二度房室传导阻滞临床表现取决于基本心脏病变以及由传导阻滞而引起的血液动力学改变  当心室率过缓时可引起胸闷  心悸  甚至产生眩晕和昏厥  听诊时除原有心脏疾患所产生的听诊改变外  尚可发现心律不齐  脱漏搏动  莫氏Ⅰ型Ⅱ比型为常见  但Ⅱ型的预后则比较严重  容易发展为完全性房室传导阻滞  导致发生阿—斯综合征  　　第二度房室传导阻滞的治疗应针对原发疾病  当心室率过缓  心脏搏出量减少时可用阿托品  异丙肾上腺素治疗  预后与心脏的基本病变有关  

　　第三度房室传导阻滞  又称完全性房室传导阻滞  小儿较少见  病因可分为先天性与获得性两种  前者中约有    ％患儿的心脏病无形态学改变  部分患儿合并先天型心生而低血钙与酸中毒也可引起暂时性第三度房室传导阻滞  　　第三度房室传导阻滞临床上部分小儿并无主诉  重者因信波储量减少而自觉乏力  眩晕  活动时气短  最严重的表现为阿—斯综合征发作  知觉丧失  甚至发生死亡  某些小儿则表现为心力衰竭以及对应激状态的耐受能力降低  体格检查时脉率缓慢而规则  第一心音强弱不一  有时可同及第三心音或第四心音  绝大多数患者心底部可听到Ⅰ—Ⅱ级喷射性杂音  为新作每次搏出量增加引起的半月瓣相对狭窄所致  由于经过房室瓣的血量也增加  所以可闻及舒张中期杂音  X线检查发现不伴有其他心脏疾患的Ⅲ度房室传导阻滞者中    ％患儿童亦有心脏增大  　　第三度房室传导阻滞有心功能不全症状或阿—斯综合征表现者需积极治疗  纠正缺氧与酸中毒可改善传导功能  由心肌炎或手术暂时性损伤引起者  肾上腺皮质激素可消除局部水肿  可口服阿托品  麻黄素  或异丙基肾上腺素舌下含服  重症者应用阿托品皮下或静脉注射  异丙肾上腺素  mg溶于  ％—    ％葡萄糖溶液      ml中  持续静脉滴注  速度为        —  μg/kg  min  然后根据心率调整速度   安装起搏器的指征为：反复发生阿-斯综合征  药物治疗无效或伴心力衰竭者  一般先安装临时起搏器  经临床治疗可望恢复正常  若观察  周左边仍未恢复者  考虑安置永久起搏器