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高脂蛋白血症

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五、鉴别

1.家族性高胆固醇血症(FH) 是一种常染色体显性遗传性疾病。本症的发病机制是细胞膜表面的LDL受体缺如或异常,导致体内LDL代谢异常,造成血浆总胆固醇(TC)水平和低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)水平升高,临床上常有多部位黄色瘤和早发冠心病。

在男性杂合子型FH患者,30~40岁时可患有冠心病。男性预期23%患者在50岁以前死于冠心病,50%以上的男性患者在60岁时已有明显的冠心病症状。而在女性杂合子FH患者虽也易患冠心病,但发生冠心病的年龄较男性患者晚10年左右。

纯合子FH患者是由于从其父母各遗传获得一个异常的LDL受体基因,患者体内无或几乎无功能性的LDL受体,因而造成患者血浆胆固醇水平较正常人高出6~8倍。常较早发生动脉粥样硬化,多在10岁时就出现冠心病的临床症状和体征,如得不到有效的治疗,这些病人很难活到30岁。

常规诊断FH的实用方法是准确测定血浆胆固醇和三酰甘油浓度。如果为单纯性高胆固醇血症,且血浆胆固醇浓度超过9.1mmol/L(350mg/dl),诊断FH几乎无困难。若同时发现其他表现则更支持FH的诊断。这些表现包括病人或其第一级亲属中有肌腱黄色瘤,第一代亲属中有高胆固醇血症者,患者家庭成员中有儿童期就被检出有高胆固醇血症者。对于杂合子FH,血浆胆固醇浓度6.5~9.1mmol/L(250~350mg/dl),若同时有上述其他特征之一者,则可作出FH的诊断。

2.家族性载脂蛋白B100缺陷症 家族性载脂蛋白B100缺陷症(familial defective apolipoprotein B100,FDB)是由于Apo B100中3500位上的精氨酸(Arg)被谷酰胺(Gln)所置换(Arg3500→Gln),造成含有这种缺陷Apo B100的LDL与受体结合障碍。人类血浆中LDL颗粒仅含有一个分子Apo B100杂合子FDB者体内则应存在两种LDL颗粒,即一种LDL颗粒含有正常的Apo B100,另一种LDL颗粒则含有突变的Apo B100。从FBD杂合子者血浆中分离出富含缺陷Apo B100的LDL与受体的亲和力仅为正常的10%。

现有资料尚不能确定FDB在一般人群中的发生频率,因为已报道的FDB病例绝大多数是在对高胆固醇血症患者进行研究时被发现的。在一般人群中FDB的发生率估计为1/700~1/500。

FDB患者的血脂异常改变似乎与杂合子FH者相类同,主要是血浆总胆固醇浓度和LDL胆固醇浓度中等或重度升高。

3.家族性混合型高脂血症 家族性混合型高脂血症(FCH)是于1973年首次被认识的一个独立的病症。在60岁以下患有冠心病者中,这种类型的血脂异常最常见(占11.3%)。在一般人群中FCH的发生率为1%~2%。另有研究表明,在40岁以上原因不明的缺血性脑卒中患者中,FCH为最多见的血脂异常类型。

FCH的血脂异常特点是血浆胆固醇和三酰甘油均有升高,其生化异常类似于Ⅱb型高脂蛋白血症。所以,曾有人将FCH与Ⅱb型高脂蛋白血症相提并论。在作出FCH的诊断时,首先要注意排除继发性高脂血症。

FCH最突出的特征是,在同一家族中,发现有各种不同类型的高脂蛋白血症患者,并有60岁以下发生心肌梗死者的阳性家族史。由于目前有关FCH的代谢异常和遗传缺陷的基因尚不清楚,也未发现具有诊断意义的遗传标记,所以要建立FCH的诊断,了解家族史是必不可少的。现将FCH的临床和生化特征以及提示诊断的要点列出如下:①第一代亲属中有多种类型高脂蛋白症的患者;②早发性冠心病的阳性家族史;③血浆Apo B水平增高;④第一代亲属中无黄色瘤检出;⑤家族成员中20岁以下者无高脂血症患者;⑥表现为Ⅱa、Ⅱb、Ⅳ或Ⅴ型高脂血症;⑦LDL-胆固醇/Apo B比例变低;⑧HDL2-胆固醇水平降低。一般认为,只要存在第1、2和3点就足以诊断FCH。

4.家族性异常β-脂蛋白血症 家族性异常β-脂蛋白血症(familial dysbetalipoproteinemia,FD)又名Ⅲ型高脂蛋白血症。将病人的血浆脂蛋白经超速离心方法分离后,并进行琼脂糖电泳,发现其极低密度脂蛋白(VLDL)电泳时常移至β位置,而不是正常的前β位置,因而称之这种VLDL为β-VLDL。对这些β-VLDL进行结构分析,发现其胆固醇的含量非常丰富。由于β-VLDL是Ⅲ型高脂蛋白血症的最突出表现,且具有明显的家族聚集性,所以称之为家族性异常β-脂蛋白血症。

血脂改变表现为血浆胆固醇和三酰甘油浓度同时升高。血浆胆固醇浓度通常高于7.77mmol/L(300mg/dl),可高达26.0mmol/L。血浆三酰甘油浓度升高的程度(若以mg/dl为单位)与血浆胆固醇水平大体相当或更高。一般认为,若血浆胆固醇和三酰甘油浓度同时升高,且两者相当时,应考虑到Ⅲ型高脂蛋白血症的可能。

血浆中β-VLDL被认为是诊断Ⅲ型高脂蛋白血症的最重要依据。血浆中的VLDL富含胆固醇酯(大于25%,正常为15%左右)即是β-VLDL的特征之一。一般可通过测定两种比值来反映VLDL中含胆固醇酯量的程度:①VLDL-胆固醇/血浆三酰甘油比值。这一比值≥0.3(mg/mg)对Ⅲ型高脂蛋白血症几乎有确诊意义;而比值≥0.28(mg/mg)提示可能为Ⅲ型高脂蛋白血症。②VLDL-胆固醇/VIDL-三酰甘油比值。该比值≥1.0(mmol/mmol)对诊断Ⅲ型高脂蛋白血症很有价值。

诊断Ⅲ型高脂蛋白血症最可靠的生化标记是Apo E表型或Apo E基因型的测定。ApoE2与上述任何一个特征同时存在,即可确立Ⅲ型高脂蛋白血症的诊断。Apo E的表型或基因型不会因其他因素而发生改变。

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