胃食管反流病是由什么原因引起的？
(一)发病原因
造成食管损害有很多因素，可概括为(图2)。
1.食管裂孔疝在过去40余年，关于食管裂孔疝在胃食管反流的病理发生和病理生理学方面所起的作用是一个研究的热门话题。有代表性的研究结论如(表1)。
食管裂孔疝增加胃食管反流的危险可能与以下几个因素有关：①降低酸清除能力;②存留的胃十二指肠反流物逆流入食管;③损害膈脚对食管胃连接部的括约肌样作用。流行病学调查表明，在中等度和重度GERD病人中，食管裂孔疝的发病更多，50%～60%的食管裂孔疝病人有内镜所见的食管炎，>90%的内镜所见食管炎病人有食管裂孔疝。食管裂孔疝的大小和LES压力，以及两者的关系是胃食管连接部关闭能力的决定因素。一个既有LES压力低下又有一巨大食管裂孔疝的病人，在突然升高腹内压力时，比一仅有LES压力低下而无食管裂孔疝的病人，发生胃食管反流的机会多数倍。研究还证明，食管裂孔疝的尺寸增大，LES压力更下降。
现代观念支持这样的事实：对有反流症状的病人，食管裂孔疝的大小是决定食管炎程度的主要因素。LES压力和性别的影响就差一些，但仍是致病因素。24hpH监测异常与食管裂孔疝的大小明显相关。
2.肥胖肥胖和GERD的关系还不清楚，肥胖病人是否更易患食管裂孔疝亦无定论。有关肥胖与食管裂孔疝、食管炎、胃排空和pH监测等因素之间的关系有很多研究。例如，Wright(1983)指出体表面积与胃排空无关系。Mercer(1985)认为肥胖反流者食管胃之间的平均压力梯度，较之无反流的瘦人明显为大;胖人的食管通过时间延长，增加了食管黏膜的酸接触时间。Mercer(1987)又指出瘦人与胖人LES压力无明显差别。过于肥胖(超过体重指数5%以上)多见于有食管裂孔疝和食管炎的人(SteneLarsen，1988)。Maddox(1989)的研究证明与对照组相比，胖人的固体食物和液体食物胃排空延迟，食管排空也延迟。Hutson(1993)的研究结果是两组胃排空率相似，平均体重下降8.3%也无改变。Rigaud(1995)的研究是总反流次数与体重指数、脂肪摄入和胃排空延迟明显相关。肥胖者的胃食管反流并不增多。体重下降10kg，反流的主观表现和客观表现均无改善(Kjellin，1996)。胖人体重减低之后，平均pH无改变(Mathus-Vliegen，1996)。可见以上的研究结果莫衷一是。但无论如何，普遍认为在胖人胃食管反流较为常见，不管诸多研究的结论如何，肥胖是造成胃食管反流的一个病理生理因素这一观念，还是被广泛接受的。显然，有必要进一步对肥胖和反流之间的关系进行细致的研究。
3.饮酒饮酒可抑制食管的酸清除能力，损害食管运动功能，降低LES压力。Keshavarzian(1987)的实验证明，静脉应用乙醇0.8g/kg能中等度地降低食管收缩振幅。Hogan等(1972)研究，给予350ml威士忌(含104g酒精)即能损害食管的推动性运动和降低LES压力。酒精降低清除食管内酸的功能，减少腮腺的唾液分泌量，均有加重GERD的作用。酒精能引起正常健康青年志愿者的胃食管反流。其他的证据也证明饮酒有增加胃食管反流的危险，均由于酒精降低LES压力和降低食管的酸清除能力。根据对正常志愿者的观察，文献主张避免急速饮酒超过40～45g酒精，可防止胃食管反流。此外，乙醇还不同程度地影响胃酸分泌和血清胃泌素的含量。
4.吸烟吸烟可致食管酸清除时间延长，此为唾液分泌量减少之故。即使无反流症状，吸烟者的酸清除时间比非吸烟者也延长50%;吸烟者唾液中的HCO-3含量仅为同等年龄的非吸烟者的60%。吸烟者唾液分泌减少是抗胆碱能作用所致，如同病人应用了抗胆碱能药物而唾液减少一样。食管压力测定显示，连续吸烟2支引起LES压力下降，停止吸烟后2～3min内压力恢复正常。Stanciu等(1972)用测压加pH监测的方法观察25名有烧心症状的长期吸烟者，吸烟1～4min内LES压力明显下降，吸烟结束后3～8min内压力恢复到原来水平，pH监测所测得的反流次数明显增多。Pehl等(1997)研究了280名有反流症状的人，观察吸烟和戒烟是否影响其pH监测，结果证明均无影响。
目前尚不能十分肯定吸烟能加大胃食管反流的危险，但文献从GERD的病理生理机制方面例证了吸烟能降低LES压力，咳嗽引起反流的发生，增多tLESRs，减少唾液分泌，从而延长了食管酸清除时间，烟草对食管上皮具有刺激作用等等。许多研究表明，吸烟增加了反流的并发症，如糜烂性食管炎，也产生了严重反流的后果，如Barrett食管和腺癌。
5.药物许多药物影响食管胃的功能，促使反流的发生，这些药物的作用不外乎改变LES压力，影响食管运动和胃排空。
(1)抗胆碱能药物：最重要的胆碱能神经递质是乙酰胆碱，直接作用于LES平滑肌，增大其压力。另外，甲氧氯普胺、多潘立酮和西沙必利借释放乙酰胆碱间接增加LES压力。乙酰胆碱的拮抗药阿托品，能降低LES压力，易致胃食管反流。有实验证明，在应用阿托品降LES压力时，引起反流的机制是tLESRs次数增多，并抑制了膈脚的张力。但阿托品降LES压力并不使正常人发生胃食管反流，是借抑制tLESRs来减少反流频率。
(2)茶碱：最常见的影响胃食管反流的黄嘌呤类为咖啡因和茶碱，均可降低LES压力。实验证明，正常人口服茶碱可降LES压力14%，并引起反流。茶碱还刺激胃酸分泌，在LES低张力情况下发生反流。
(3)钙通道阻断药：有结构不同的3类药，地尔硫卓、维拉帕米(异搏定)和硝苯地平(心痛定)。这些药物一方面能缓解食管运动障碍引起的疼痛不适，另一方面则导致反流和食管炎的发生。地尔硫卓能降低贲门失弛症病人的LES压力，对健康成年人和胡桃钳食管病人则无影响。而硝苯地平除对贲门失弛症有作用外，还对正常人和胡桃钳食管病人降低LES压力。
(4)其他药物：其他作用于LES和易致胃食管反流的药物有许多研究。Singh(1992)报告了苯二氮卓类药物的药理作用，认为阿普唑仑(alprazolam)能抑制中枢神经系统，引起深睡眠，使酸清除功能丧失。其他如安定、咪唑二氮卓(静脉麻醉药)、羟基安定(替马西泮)等药均抑制中枢神经系统，应慎用于GERD病人。
非类固醇抗炎药对胃肠道有许多影响，包括胃食管反流。曾有研究证明PGE2抑制LES压力和降低食管收缩力，而PGF2α则有相反的作用。因此，给予非类固醇抗炎药物，能干扰前列腺素的合成，导致LES压力升高或降低。
全身麻醉前给药引起反流或肺误吸的问题值得重视。Hall(1975)用猴和人研究证明吗啡、杜冷丁、安定均降低LES压力，增加了反流的可能性。Penagini等(1997)得到的结论则相反，认为吗啡并不影响LES压力，在反流病人，还能减少tLESRs的次数，纳洛酮的作用则与吗啡完全相反。
Gielkens(1998)观察到静脉注射氨基酸使LES压力快速下降;胃内注入氨基酸作用相似，但反应缓慢而短暂。对tLESRs的频率、反流次数、反流持续时间则无影响。氨基酸影响反流和使LES压力下降，其机制可能是L-精氨酸提供的一氧化氮使然。对此，Horwhat(2000)认为GERD的发生原因很复杂，恐非一个简单的机制或一种普通的化学物质就能引起其发生。
6.妊娠伴随妊娠发生的一系列生理变化中有胃肠道的反应，其中最常见者是胃食管反流。48%～79%的孕妇在孕期存在胃食管反流(Nagler，1962;Bassey，1977)。因缺乏大规模人群调查，准确数字尚不明。在一组607例产前调查中，可见反流症状在孕期逐渐增多：前3个月为22%，中3个月为39%，后3个月为72%。研究者认为，孕期与激素有关的食管远端清除功能受损，是发生反流的主要原因。
Nagler等(1961)曾对孕期的LES压力进行过研究，发现半数有反流症状的孕妇LES压力低下，在孕期呈进行性下降，并在产后恢复正常。后来，VanTheil(1977)亦有同样的发现(图3)。学者们对妊娠期雌激素和孕酮在胃食管反流过程中起的作用进行了研究。在动物实验和人体均观察到单用雌激素不引起LES压力下降，而雌激素与孕酮合并应用则使LES压力明显下降。Filippone(1983)在男性身上也取得同样结果，即结合应用两种激素能降低LES压力，而单用一种则否。
孕期子宫的机械压迫对反流的发生似乎不太重要，因为胎头下降(入盆)后症状并无改善。但过去曾认为，子宫增大升高了腹内压力，也使胃内压升高和延迟了胃排空。Spence(1967)的研究证实孕妇的胃内压2倍于男性、儿童和非妊娠妇女，且在分娩后立即下降，认为是孕期子宫压迫所致。但Lind(1968)的研究证明，非妊娠且无反流症状的对照组和无反流症状的孕妇LES压力因腹内压升高而升高，只是有反流症状的孕妇才出现LES压力下降。对此种差别，作者未能进行解释。VarlThiel(1981)观察肝硬化和腹水压力极大的男性病人，利尿前后均无反流和烧心症状，消腹水前LES压力升高，消腹水后转为正常。这些观察提示，腹内压极高的情况下，如同孕妇的腹部，只能升高LES压力，却并不促进胃食管反流的发生。对孕妇的胃排空和肠通过功能也有研究，尽管孕酮松弛平滑肌，但不能证实孕妇存在胃排空障碍，也不能肯定妊娠期胃肠运动障碍与胃食管反流的关系。
目前看来，孕期的反流还是与孕酮对LES的作用有关，而非机械性压迫所致。孕酮水平在孕期不断升高，产后即恢复正常，反流症状便自行缓解。
7.进行性全身硬皮病硬皮病是一原因不明的全身性结缔组织病，特点是皮肤和内脏器官有过多的胶原沉积。据报告，90%硬皮病病人的食管下2/3(平滑肌部分)出现蠕动减弱或消失，导致胃食管反流，以及酸清除功能降低，使酸在食管内的接触时间延长。通过治疗，观察到用酸抑制剂能缓解硬皮病病人烧心症状和治愈其食管黏膜炎症，但不改善食管运动和缓解吞咽困难。
Hendel(1986)通过对55名硬皮病病人进行各种方法评估，认为食管测压的方法对决定有无病理性反流最不敏感;而pH监测应在每一病人使用，因其在发现病理性反流最为敏感。Stentort(1987)亦有同样观察结果。
但Zamost(1987)的研究则认为食管测压最敏感，能显示病人食管无蠕动并有发生更严重食管炎的危险。
Murphy(1992)的研究证明，食管远端平滑肌蠕动功能低下对估量硬皮病病人酸暴露和食管损伤程度最为重要。他们发现，硬皮病病人反流次数很少，但一旦发生反流，酸暴露时间却很长。作者认为酸清除时间延长对硬皮病的食管炎病理发生至关重要，而硬皮病所引起LES压力低下在反流的发生上并不重要。唾液分泌减少和酸中和能力下降也是一重要因素。这与非硬皮病病人以LES张力低下和tLESRs为主要发病机制不同。
8.Zollinger-Ellison综合征(Zollinge-Ellisonsyndrome，ZES)本病是一严重溃疡性疾病，有胃酸过多、高胃泌素血症。早在60年代后期和70年代早期，对胃泌素调节LES压力的研究很多，曾认为胃泌素具有升高LES压力的作用，但后来的研究不能证实这一点。McCallum(1979)的研究表明正常人和ZES病人的LES压力相似;Snyder等(1977)也证实与ZES有关和无关的十二指肠溃疡病人的LES压力相似。因此，LES压力和胃泌素之间可能存在的关系难以确立;在GERD病人此两者之间的明确关系也不能证实。
1981年Richter首先研究了ZES病人存在GERD问题，认为ZES病人的LES压力与血清胃泌素水平无关。Miller(1990)研究了122例ZES病人，其中45%有食管症状(烧心、吞咽困难)，另有报告ZES病人中61%食管受累，尚难解释此中病理生理变化。研究表明LES压力、食管测压、空腹血清胃泌素水平、基础和最大泌酸水平之间均无联系，但反流所致食管受累主要是由于胃泌素过多似无疑问。胃泌素对tLESRs的影响也有人研究过，虽然tLESRs的频率和时程不受注射胃泌素影响，但伴以反流的tLESRs却明显增多(Straathof，1997)。
9.幽门螺杆菌有许多研究观察了幽门螺杆菌和胃食管反流之间的关系。多数研究显示此种病原菌与胃食管反流无关。
Vicari(1997)的研究认为此菌能引起和加重原先存在的GERD。幽门螺杆菌还能引起贲门部炎症，可触发迷走神经传导的tLESRs和发生胃食管反流;该菌释放的细胞毒素可损伤食管黏膜;幽门螺杆菌所致的胃炎可延迟胃排空，而引起反流。
虽然可能有些反流病人源自胃排空延迟，但许多研究未能证明幽门螺杆菌对胃固体和液体食物排空有影响。胃食管反流的并发症如Barrett食管和食管腺癌白种人较黑人和亚洲人为多，但在亚洲感染幽门螺杆菌者十分普遍。如Chang报告中国的感染率>80%，而相应的食管炎发生率很低(痈惺艿酱?祭吹难沽λ?拢??且环瓷渥饔茫??固ES甚至包括膈脚产生收缩。故此种神经调节机制也调节LES的静息压。人类LES主要靠张力性胆碱能神经支配，支配神经为迷走神经，阿托品能降低括约肌压力约50%(Dodds，1981;Mittal，1990)。
有几种激素影响LES静息压。胃泌素、胃动素能升高LES压力，而缩胆囊素、胰泌素、舒血管肠肽作用则相反。GERD病人胃动素水平明显为低，并出现胃排空延迟。
但胃动素水平低引起GERD，或反流病引起胃动素水平低，原因尚不清楚。
降低LES压力和减慢胃排空的食物、药物和激素等：①食物：脂肪、巧克力、高纤维素食品。②药物：抗胆碱能药物、硝酸酯、茶碱、尼古丁(吸烟)、α受体阻断药、钙通道阻断药、左多巴、麻醉药。③激素/其他：黄体酮、雌激素、缩胆囊素、生长抑素、β受体激动药、前列腺素E1、E2。
(4)暂时性LES松弛：暂时性LES松弛(transientloweresophagealsphincterrelaxations，tLESRs)是一自发的活动，每次松弛持续5～30s。此种松弛并非吞咽运动引起，亦观察不到任何食管运动。其发生机制尚不完全明了，可能是胃膨胀引起的神经介递的生理反应，因餐后其发生最为频繁。胃内气囊扩张亦可引起其发生。动物实验证明，胃贲门部的机械受体对此种反射反应起重要作用。凡胃底、贲门部的牵张或膨胀均可引起其发生。迷走神经传入纤维经脑干的迷走神经孤核、运动背核，再经迷走神经传出纤维到食管壁。电刺激运动背核即可引起LES松弛。有研究证明，相当多的GERD病人(25%～50%)有迷走神经病损。
神志、意识和体位对其发生有影响，睡眠和仰卧位使之完全抑制。对病人和健康人，此种松弛均是反流最重要的发生机制。GERD病人70%的反流产生于tLESRs时，而健康人对照组90%以上的反流系因此引起(Dent，1980;Mittal，1988)。在病人，约65%的tLESRs继之以反流，而健康人仅36%(Dodds，1982)。无论健康人或GERD病人，tLESRs均能引起反流，因此可以推断反流病人此种松弛的次数一定很多，但未得到充分证实。
LES功能低下是造成GERD的首要原因，(图5)表示引起LES功能不足的诸多因素。
2.食管清除功能障碍食管运动障碍即引起酸清除功能障碍，此种功能改变和GERD之间的因果关系还不是很清楚。食管运动障碍很可能是GERD病人致病的一个原发因素，即GERD经常是食管运动障碍而非胃酸分泌过多的后果。食管运动功能异常所引起的食管排空障碍(清除功能低下)，是否是GERD的致病原因虽难断言，但有一点较为肯定的是食管运动障碍继续发展，必将加重反流的后果。
胃食管反流常与食管运动障碍并存。其中食管体部的运动障碍与反流性食管炎的发生关系最密切，包括食管通过缓慢(收缩波传播缓慢)、食管蠕动消失、收缩时程短，以及蠕动振幅降低等异常。食管体部运动障碍导致食管清除反流物延迟，使食管黏膜接触酸、胆汁和胰液时间延长，加重了食管黏膜的损害。
Maddern(1985)用计算吞咽次数来评定食管清除功能，有症状的反流病人须吞咽5次才能清除咽下的核素标定的试验餐，正常人仅2次即可。Staneiu(1974)观察到有反流症状的病人，食管酸清除时间延长，延长的程度与内镜所见的食管炎程度相关，也与食管体部压力测定所见的运动障碍程度相关。他们还发现，经治疗后食管清除功能改善，这提示酸清除异常是反流的一个后果，而非原因。Gill(1986)亦报告病人行胃低折叠术后，受损的蠕动功能能逆转为正常。但Behar(1975)与Eckardt(1988)的研究则未能证实反流性食管炎治愈后食管蠕动功能有何改变。
食管对反流物的清除功能有2种：
(1)容积清除：反流物进入食管后，由吞咽运动引起的食管原发蠕动将其清除，即推动其进入胃内。这种食管蠕动形成的推动作用能将绝大部分的反流物清除掉，故称为容积清除(volumeclearance)。而重力作用对反流物的清除无大影响。研究证明，GERD病人的食管清除功能较正常人明显降低，所用时间较正常人延长2～3倍(DeMeester，1976)，但病人之间亦有明显差别。有的研究指出约半数病人食管清除功能尚正常，半数病人清除功能受到损害。巨大裂孔疝病人食管清除时间延长最为明显。裂孔疝病人反流物易从疝囊中再次反流入食管，使食管清除延迟。
食管原发蠕动是酸清除最主要机制，Riehter(1987)指出，食管下部有效的酸清除要求蠕动波峰值达到30mmHg以上，而在食管近端，稍弱一些的蠕动亦足以起到清除作用。反流性食管炎的食管蠕动经常存在障碍，且与食管炎症的严重程度相关。约25%的轻度食管炎症病人食管蠕动能力减弱，而重症食管炎病人50%有蠕动障碍(Kahrilas，1986)。
(2)酸清除：反流物经食管原发蠕动清除后，剩余约1ml左右仍使食管腔呈酸性反应，这些微量反流物则由吞咽的唾液予以中和，故称为酸清除(acidclearance)。大约7m1唾液可中和0.1NHCl1ml(Helm，1982)。正常情况下存在一“食管唾液反射(esophago-salivaryreflex)”(Sonnenberg，1982)，发生反流时，反射性地唾液分泌量增多。在进行食管酸灌注时发现，年轻健康人通过此反射使唾液分泌量呈2～3倍地增多(Sonnenberg，1982)，而GERD病人和老年人此反射功能迟钝，唾液分泌量增多不明显。睡眠时唾液分泌量减少。健康人睡眠时发生反流，如使之觉醒，唾液分泌量立即增多，吞咽次数亦增多，但此机制在严重反流性食管炎病人似受到损害。
3.胃功能障碍胃功能障碍是指其排空延迟，常与GERD同时存在。文献中关于GERD与胃排空延迟两者之间的关系有不同意见。经用食管24hpH监测对比观察，Little等(1980)认为，有食管炎者较无食管炎或正常对照组胃排空明显延迟。胃排空延迟之所以加重胃食管反流，可能与3个机制有关：①胃排空延迟使胃内容增多，进而逆流入食管;②胃内容增多，胃内压力升高，并超过了LES的静息压力，出现反流;③胃扩张使LES缩短，并使其关闭无力，形成反流。
不同机制引起胃内容增多，如胃分泌过多，十二指肠胃反流和胃排空延迟等。胃分泌过多不一定十分重要，因为有的研究认为GERD病人胃酸分泌水平正常。另有研究表明，餐后胃扩张改变了胃底胃壁的张力，导致tLESRs和更频繁的反流。Cucchiara(1997)与Soykan(1997)分别在儿童和成年人用胃电图和放射性核素证明GERD病人有胃节律障碍者多见，并有胃排空延迟。
有的研究认为胃排空率在正常对照组、有反流和无反流的病人中无差别，如Shay等(1987)、Schwizer等(1989)和Keshavarzian等(1991)的研究，均有如此结论。Schwizer。更有这样的观点：胃排空延迟同时有食管炎者，比正常胃排空同时有食管炎的人还少，这是因为胃内的食物能起一缓冲胃酸的作用。
过量的胃食管反流可使食管壁全层遭到破坏，此种广泛炎症如累及支配胃的迷走神经，可致胃排空异常，胃排空异常加重胃食管反流，形成了恶性循环。但对迷走神经受损是继发于严重食管炎的论点有不同意见，如有人认为自主神经损害与食管炎程度无关，而是一“原发现象”，它使食管通过延缓，食管蠕动异常和发生胃食管反流。所以，自主神经功能障碍和胃排空延迟之间无何关系，内镜的食管炎分级和胃排空之间也无关系。
GERD病人的胃功能障碍还表现为胃分泌过多，更由于同时有胃排空延迟和十二指肠胃反流等情况，即可引起胃膨胀。饱餐之后的胃膨胀可引起tLESRs次数增多，成为胃食管反流的最重要原因。
十二指肠胃反流能促使胃膨胀，已得到证实。严重反流性食管炎和Barrett食管病人十二指肠胃反流次数增多。此种反流引起胆汁性胃炎和胃窦部运动功能障碍，并导致胃轻瘫(gastroparesis)，使胃排空延迟，不能有效地清除来自十二指肠的反流物。
胃泌酸过多对GERD来说，可能是一次要原因，因为95%的GERD病人胃泌酸在正常水平，但Zollinger-Ellison综合征伴发反流性食管炎者却很多，此种情况下的反流性食管炎可能仅是泌酸量增多而非胃膨胀所致。
4.反流物的成分组成反流物的组成成分对食管黏膜的损害有十分重要的影响。GERD病人的反流物含有不同成分，其中酸和胃蛋白酶是损伤食管黏膜的主要成分。
酸具有细胞毒素作用。作为一种蛋白分解酶，胃蛋白酶的活性与氢离子浓度至为相关，其最为适宜的pH为1.5～2.5。临床研究证实，胃蛋白酶活性最佳的pH时，卧位酸暴露时间与食管炎严重程度相关。Barrett食管和食管狭窄的病人食管内胃蛋白酶浓度明显高于无这些并发症的病人。
十二指肠内容物能加重反流性食管炎。已知胆盐对食管黏膜有毒性作用，胆酸能增强黏膜对氢离子的吸收作用。有牛磺胆酸盐(taurocholate)存在时，pH4的情况下氢离子仍有穿透力(Eastwood，1975);pH中性时，非结合胆盐和胰蛋白酶即能引起食管黏膜损害(Salo，1983)。
酸与碱同时存在，对食管黏膜损害尤重。在严重食管炎病人中此种混合性反流为数更多。用鼠实验证明十二指肠反流引起食管黏膜重量和黏膜DNA浓度均增加，此种效应可能与胃的碱化升高血清胃泌素水平有关。用胃泌素抑制剂可阻断十二指肠反流引起的食管黏膜增生(图6～9)。
