小儿急性肾小球肾炎应该如何治疗?
(一)治疗
肾炎的免疫发病过程涉及多个环节，如抗原，抗体的形成，免疫复合物的形成及多种介质的参与等，因此肾炎的治疗应针对消除或削弱这些环节，目前临床应用的治疗措施有些已取得较好疗效，如肾上腺皮质激素和环磷酰胺治疗微小病变型肾病综合征，有些可能有效;如抗凝治疗用于某些肾小球疾病;更多方面还需进行深入研究以找出有效的治疗方法。
本病主要治疗为清除体内残余病原，对症及保护肾功能,防止并发症。
1.一般治疗
(1)休息：无论病情轻重，早期均应卧床休息，直至水肿显著消退，血压正常及肉眼血尿消失，通常需要2～3周，血沉正常后可上学，但尿Addis计数正常前应控制活动量。
(2)饮食：急性期宜限制水，盐及蛋白质摄入量，一般采用低盐或无盐，低蛋白饮食，用糖提供热量，盐摄入量控制在1～2g/d水平，伴肾功能不全时用优质蛋白质，摄入量以0.5g/(kg·d)为宜，水肿重且尿少者限水。
2.抗生素 主要目的为清除残余病菌，可用青霉素20万～30万U/(kg·d)或红霉素30mg/(kg·d)静脉滴注治疗2周，疑有其他病原时，可加用其他抗生素，对青霉素过敏者可用红霉素。
3.对症治疗 包括利尿，消肿，降压等。
(1) 利尿：轻度水肿者可选用氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide，DHCT)2～3mg/(kg·d)口服，尿量增多后加用螺旋内酯 (spironolactone，antisterone)2mg/(kg·d)口服，口服利尿剂效果差或重度水肿病人可静脉滴注或肌注呋塞米 (furosemide，速尿)，每次1～2mg/kg，还可采用新型利尿合剂即多巴胺和酚妥拉明各0.3～0.5mg/kg，呋塞米2mg/kg，一起加入10%葡萄糖100～200ml中静滴，利尿效果优于单用呋塞米。
(2)降压：首选硝苯地平(nifedipine，心痛定)，每次 0.25～0.5mg/kg，3～4次/d口服或舌下含服，如血压仍不能控制可用尼卡地平(nieardipine，佩尔地平，perdipine)每次 0.5～1mg/kg，2次/d;卡托普利(captopril，巯甲丙脯氨酸)1～2mg/(kg·d)，2～3次/d;哌唑嗪(prazosin)每次0.02～0.05mg/kg，3～4次/d，口服。
4.重症病例治疗
(1)急性肾功能不全：急性肾小球肾炎患者多于起病第1～2周尿量减少，可有氮质血症，以后随肾脏病变的好转而尿量增加，BUN，Cr亦随之降至正常，但有少数患儿病变严重，肾小球毛细血管内血栓形成，纤维素样坏死，或上皮细胞增生，纤维蛋白沉积，很快形成大面积新月体，可在短期内导致严重少尿甚至无尿，肾功能衰竭，亦有可能发展为急进性肾炎。
①少尿期：维持水电解质及酸碱平衡，加强利尿。
A.严格控制水分入量：“量出为入”，仅补充不显性失水按400ml/(m2·d)或[婴儿20ml/(kg·d)，幼儿15ml/(kg·d)，儿童10ml/(kg·d)]及前一天尿量和异常失水量。
每天液量=尿量+不显性失水-食物代谢和组织分解所产生的内生水。
体温升高1℃，按75ml/(m2·d) 增加水，补充不显性失水用不含钠液体，经末梢输注可用10%～20%葡萄糖，经中心静脉，可用30%～50%葡萄糖，内生水按100ml/(m2·d)，异常丢失包括呕吐，腹泻，胃肠引流等用1/4～1/2张液体补充。
每天应注意评估患者含水状态，临床有无脱水或水肿;每天测体重，如入量控制合适，体重每天应减少10～20mg/kg，血钠不低于130mmol/L以下，血压稳定。
B. 热量和蛋白质入量：供给足够热量，以减少蛋白质分解，早期只给碳水化合物，供给葡萄糖3～5mg/(kg·d)静滴，可减少机体自身蛋白质分解和酮体产生，情况好转能口服时应及早给予基础代谢热卡[儿童30kcal/(kg·d)，婴儿50kcal/(kg·d)]，饮食可给低蛋白，低盐，低钾和低磷食物，蛋白质应限制在0.5～1.0mg/(kg·d)为宜，且应以优质蛋白为主，如鸡蛋，肉类，奶类蛋白为佳，为促进蛋白质合成可用苯丙酸诺龙25mg肌注，每周1～2次，对有高分解状态或不能口服者可考虑用静脉高营养。
C.高钾血症的治疗：血钾>6.5mmol/L为危险界限，应积极处理，如有明显EKG改变时，可予10%葡萄糖酸钙0.5～1ml/kg，静脉缓慢注射15～30min;或5%NaHCO3 3～5ml/kg静注，或20%葡萄糖(0.5g/kg)加胰岛素(0.2U/g葡萄糖)2h滴注，经以上治疗无效或血K >6.5mmol/L时，应考虑透析治疗。
a.重碳酸盐：可纠正酸中毒，形成细胞外液轻度碱中毒，使钾由细胞外转移至细胞内，同时也扩大细胞外体积，稀释血钾浓度，可用5%碳酸氢钠2ml/kg，在5min内静注，如未恢复正常，15min后可重复1次，钠溶液作用迅速，但持续时间短，仅维持30～90min。
b.葡萄糖酸钙：钙可拮抗钾对心肌的毒性，10%葡萄糖酸钙10ml静点，5min开始起作用，可持续1～2min，每天可用2～3次，但用洋地黄者宜慎用。
c.高渗葡萄糖和胰岛素：促进钾进入细胞内，每3～4mg葡萄糖配1U胰岛素，每次用1.5mg/kg糖可暂时降低血钾1～2mmol/L，15min开始起作用，可持续12h或更长，必要时可重复。
以上三种疗法在高钾急救时可单独或联合使用，有一定疗效，但不能持久，因此在治疗同时可开始准备透析。
d. 阳离子交换树脂：经以上抢救EKG趋于正常，但血钾仍在5.5～7mmol/L之间可给阳离子交换树脂口服或灌肠0.3～1mg/(kg·次)，此药易引起便秘，可和10%～20%山梨醇混合口服或灌肠，山梨醇有渗透腹泻作用，灌肠后30～60min开始起作用,每天重复2～4次，也可放在胶囊内吞服，阳离子树脂每吸收1mmol钾同时释放出1mmol其他阳离子，如钠应注意钠潴留。
e.透析：血透或腹透均有效，前者作用较快，能在1～2h内使血钾从7.5～8mmol/L降至正常范围以内，而腹透需4～6h降至正常。
防治高血钾要减少机体蛋白质的高分解代谢，供给足够热卡，限制含钾较高的饮食和药物及不输库存血等。
D. 低钠血症：应区分是稀释性或低钠性，在少尿期，前者多见，严格控制水分入量，利尿,多可纠正，一般不用高渗盐进行纠正，这会引起容量过大导致心衰，低钠性者，当血钠<120mmol/L，且又出现低钠综合征时，可适当补充3% NaCl 1.2ml/kg可提高血钠1mmol/L，可先给3～6ml/kg可提高2.5～5mmol/L。
E.代谢性酸中毒：轻症多不需治疗，当血HCO3-<12mmol/L时，应给予碳酸氢钠，5%碳酸氢钠1ml/kg可提高HCO3- 1mmol/L，给碱性液可使血容量扩大和诱发低钙抽搐。
F. 高血压，心力衰竭及肺水肿：多与血容量过多，水中毒有关，治疗应严格限制水分入量，限盐及利尿，利尿可用呋塞米2～3mg/(kg·次)，2～3次/d，如有高血压脑病可用硝普钠静点，可将硝普钠10～20mg加在5%葡萄糖100ml内，根据血压调节滴数1～8µg/(kg·min)使血压稳定在一定水平，扩张血管可用多巴胺及酚妥拉明各10mg加在10%葡萄糖100ml内静滴，1次/d，连用7天，两药合用可扩张肾小动脉，改善肾血流量。
G. 心力衰竭的治疗：由于心肌缺氧，水肿及少尿，对洋地黄制剂非常敏感，即使少量应用，也易产生中毒，应慎用，其主要治疗应以利尿，限盐，限水及扩张血管为主，如出现肺水肿，除利尿及扩张血管外，应加压给氧，可用吗啡0.1～0.2mg/kg皮下注射，放血或止血带扎四肢，必要时透析。
H.低钙抽搐：可静脉给10%葡萄糖酸钙10ml，1～2次/d，可适当加镇静剂如安定。
②多尿期治疗：
A.低钾血症的矫治：尿量增多，钾从尿中排出易致低钾，可给2～3mmol/(kg·d)口服，如低钾明显可静脉补充，其浓度一般不超过0.3%，用10% KCl 3ml加在100ml液体中，随时检测血钾浓度或心电图改变，防止血钾过高。
B.水和钠的补充：由于利尿水分大量丢失，应注意补充，但如尿量过多应适当限制水分入量，以尿量1/2～2/3为宜，补液过多会延长多尿期。
C.控制感染：约1/3病人死于感染，应积极控制，可选择敏感抗生素，但应注意保护肾功能。
D.透析治疗：早期透析可降低死亡率，根据具体情况可选用血透或腹透，透析指征：
a.血生化指标：BUN>28.56mmol/L(80mg/dl);Cr>530.4µmol/L;血钾>6.5mmol/L或心电图有高钾表现;CO2CP<12mmol/L。
b.临床有明显尿毒症症状，少尿2～3天，频繁呕吐，有周围神经或精神症状者。
c.明显水钠潴留表现。
d.化学毒物或药物中毒。
(2) 严重循环充血：以利尿剂为主，伴明显高血压时，也可试用血管扩张剂，如硝普钠1～2µg/(kg·min)，一般不用洋地黄，心力衰竭明显时，可小剂量应用毛花苷C(西地兰)0.01mg/(kg·次)，一般1～2次即可，不必维持用药，上述治疗无效时可用血液滤过，血液透析或腹膜透析治疗。
严重循环充血，心力衰竭：应卧床休息，严格限制水，钠摄入，尽快利尿，降压。
强力利尿剂：呋塞米(速尿)2mg/kg静注，4～6h后可重复，如仍无尿可加大剂量至3～4mg/kg，患者多于病程第7～10天开始利尿，但若继续无尿，BUN 24h内上升7.2～18mmoL/L(20～50mg/dl)或Cr 24h内上升176.8～265.2µmol/L(2～3mg/dl)或有心脏负荷过重或高钾血症，酸中毒不能纠正者，应采用透析疗法。
明显肺水肿者可予扩血管药硝普钠(用法同高血压脑病)或酚妥拉明0.1～0.2mg/kg加入5%～10%葡萄糖液10～20ml中静脉缓慢注射以减轻心脏负荷，烦躁不安时予镇静剂如哌替啶(度冷丁)(1mg/kg)或吗啡(0.1～0.2mg/kg)皮下注射，经观察此类患者心排血量不低，动静脉血氧差减少，射血分数不低，故一般不主张用洋地黄制剂，经上述治疗仍难控制的循环充血可用腹膜透析或血液滤过治疗。
(3)高血压脑病：首选硝普钠 (sodium nitroprusside)静脉滴注，剂量为1～5µg/(kg·min)最大量<8 g="" kg="" min="">4h后不宜使用，输液中需避光，主要不良反应有恶心，呕吐，头痛，肌痉挛，血压过低等，也可用二氮嗪 (diazoxide)3～5mg/(kg·次)或尼卡地平(佩尔地平)0.5～6µg/(kg·min)静脉注射，对惊厥者可用地西泮 (diazepam;安定，valium)0.3mg/(kg·次)静注或苯巴比妥(phenobarbital)5～8mg/(kg·次)肌注治疗。
5. 肾上腺皮质激素治疗 一般病人禁用肾上腺皮质激素，以免加重水钠潴留及高血压，对于持续大量蛋白尿者或临床病理有慢性化趋势的患儿，可口服泼尼松(prednisone)治疗，剂量1～2mg/(kg·d)，并逐步减量，疗程以1～2月为宜，对于肾活组织检查有大量新月体的病人可先以甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)20～30mg /(kg·次)冲击治疗，然后改为泼尼松口服治疗。
6.恢复期治疗 在肉眼血尿，水肿，高血压消失后，可用中药如六味地黄丸(6g/次，3次/d)或白茅根(20g/次，煎服)等治疗，直至镜下血尿消失。
(二)预后
小儿急性肾小球肾炎预后良好，大多数可完全恢复，急性期死亡主要与严重并发症有关，绝大多数患儿2～4周内肉眼血尿消失，尿量增多，水肿消退，血压逐渐恢复，残余少量蛋白尿及镜下血尿多于6个月内消失，少数重症病人可迁延1～3年，甚至发展成慢性肾炎或慢性肾功能不全。
