小儿乙型肝炎病毒相关肾炎应该如何治疗?

(一)治疗

1.一般治疗 包括低盐饮食，适量优质蛋白饮食;水肿明显时应利尿，给予各种口服利尿剂，严重水肿时可静脉应用呋塞米(furosemide，速尿)1～2mg/(kg·次);有高血压时应予硝苯地平(nifedipine，心痛定)0.25～0.5mg/(kg·次)，3～4次/d，或ACEI 类药物口服治疗，如卡托普利(captopril，巯甲丙脯酸)1～2mg/(kg·d)，2～3次/d。

2.肾上腺皮质激素与免疫抑制治疗 肾上腺皮质激素治疗一直存在争议，对轻～中度蛋白尿的患儿应尽量避免使用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，以免加重病毒复制，对表现为大量蛋白尿的HBV- GN，有人试用泼尼松短程疗法以减轻蛋白尿，但近年来研究认为HBV-GN对皮质激素多无任何效应，而且远期临床观察表明肾上腺皮质激素有弊无利，因此，应禁止单用肾上腺皮质激素治疗，免疫抑制剂更不宜使用。

3.抗病毒治疗 主要有干扰素α(α-interferon)，阿糖胞苷(Ara-A)，拉米夫定(lamivudi-he)等，目前应用干扰素α治疗HBV-GN取得明显效果，且远期作用尤佳，剂量为干扰素α20万U/(kg·次)，隔天肌注或皮下注射1次，疗程不少于半年，几乎均能收到较好疗效，往往在用药4月左右能促使HBeAg阴转，少数患儿在治疗10月左右还能使HBsAg阴转，蛋白尿均能明显阴转或明显减轻，注射初期可出现发热，流感样症状，几天后即消失，阿糖胞苷(Ara-A)也系抗病毒药物，台湾林氏首先用于治疗HBV-GN，取得一定疗效，剂量为15mg/(kg·d)，缓慢静脉滴注，2周为一疗程，还可并用胸腺素以增加疗效，剂量为0.2～0.5mg/(kg·d)，1次/d，疗程半年，阿糖胞苷(Ara-A)不良反应大，疗效不及干扰素α，因此现已被α-INF取代，拉米夫定(lamivudine)为新的核酸类抗病毒药，年长儿童每天100mg口服，疗程半年以上，对乙肝疗效与干扰素α接近，用于治疗HBV-GN较少，疗效有待更多资料确定。

4.抗血小板聚集药 双嘧达莫(dipyridamole;潘生丁，persantin)5～8mg/(kg·d)，3次/d,口服。

5. 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 可选用卡托普利(captopril)0.5～1mg/(kg·次)，2～3次/d;或依那普利2.5～5mg/次，2～3次/d;西拉普利5～10mg /d，1次/d;福辛普利5～10mg/d，1次/d;贝那普利5mg/d，1次/d等，对降低蛋白尿，保护肾脏有一定效果。

6.中医中药 中药在护肝治疗及抑制HBV增殖上有一定效果，作者曾试用三普乙肝健，A，B片各2～3片/次，3次/d，治疗3～6月，收效尚满意;此外，亦可选用乙肝宁及乙肝解毒胶囊长期口服。

(二)预后

本病无特异治疗，以对症治疗为主，对激素及免疫抑制剂的应用尚有争议，但对有肾病综合征表现者，可在医生密切观察下，试用肾上腺皮质激素，上海医科大学儿科医院用激素治疗10例HBV相关肾炎表现为肾病综合征者，7例为膜性肾病，其中5例部分效应，2例无效，但随访2～9年后7例均缓解，3例膜增殖性肾炎均无效，其中2例蛋白尿持续4～9年并出现肾功能不全，1例7年后死于尿毒症，北京医科大学一院儿科对11例HBV相关肾炎合并肾病综合征者，全部应用泼尼松治疗，8周时均无效应，但减量持续治疗，使半数获缓解，随访10个月～9.5年平均随访46.5个月，除1例因消化道感染死于黄疸，1例于病程5年时发生肾功能损害外，余9例均获临床缓解，其中3例于病程中有1～3次复发，经再次应用泼尼松治疗病情缓解，泼尼松治疗方案可参照原发性肾病综合征，但细胞毒药物应用需慎重，这是由于免疫抑制剂能加速HBV复制，而加重HBV感染。

因此，肝炎活动或有HBV复制指标时(如高效价HBc IgM)或HBeAg阳性时，最好暂不应用，对有肝功能异常者，可加用保肝治疗，如葡醛内酯(肝泰乐)，云芝肝泰及多种维生素等，饮食应以清淡为主，少食油腻，注意休息，避免过劳，定期复查，亦可服用中药治疗，近年，对HBsAg持续阳性者，可试用干扰素治疗，目前应用的干扰素多为基因工程干扰素，抗病毒作用，主要通过干扰素与细胞膜上的干扰素受体结合，诱发多种抗病毒蛋白阻碍病毒核酸及蛋白的合成，抑制病毒复制，但并不能将病毒排除体外，在日本干扰素用法为10万U/(kg·d)连用28天或第1周连用7天，以后隔天1次，每周3次，共7周(28天)，前者应用较广泛，16例中11例(62%)疗程结束后1年以内，血清转为阴性，但在成人用同样方法进行治疗，血清转换率与自然经过无差别，国内常用干扰素为1a，2b等，其剂量为成人300万U一次，隔天 1次或每周3次;小儿可用100U，隔天1次或每周3次，皮下或肌内注射，疗程3～6个月，最初用药时可有发热，必要时可加些解热剂，其近期疗效(疗程结束)HBV-DNA及HBeAg阴转率为30%～50%，而停药后1年约有25%～50%病人复发，HBsAg阴转率较低。