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玻璃体病

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八、治疗

玻璃体手术是70年代初发展起来的显微手术。它的出现被认为是眼科治疗史的一大革命,使许多过去被认为不治之症的眼疾获得治疗。随着手术器械的不断改进与经验的积累,手术适应症不断扩大,在发达国家的眼科中心,玻璃体手术仅次于白内障摘除人工晶体植入,成为第二位主要的眼科手术。

玻璃体手术的主要器械为玻璃体切割机,它由一组金属双套管组成,外管上有一小孔,用以吸入玻璃体,玻璃体被吸入后立即由前后往返运动的内管上的刀刃将其切断,并通过内管及与其连接的硅胶管吸出眼外,收集于收集瓶中。吸出玻璃体的吸力由术者通过脚踏开关控制,切割速率亦可调,每分钟一次直到近千次。切割玻璃体尤其是近视网膜处的玻璃体宜用吸力,高速率。内管上的刀刃由氮气或压缩空气将其推向前,通过弹簧装置又恢复原位,如此反复,将吸入的玻璃体切断。为补偿切除的玻璃体,保持正常的眼内体积及眼内压,需要不断地向玻璃体内输入液体,常用谷胱甘肽—碳酸氢钠—林格氏液。将输液瓶悬挂于距眼球50到 100cm高处(高度可经脚踏开关调整),通过静脉输液管连接到插入眼内的4mm长的金属管,利用重力不断向玻璃体腔滴注液体。作前部玻璃体切除可利用手术显微镜的同轴光源照明,但切除后部玻璃体或在视网膜上操作时,需要插入一导光纤维作眼内照明,同时在角膜上放置不同的接触镜,用来抵消角膜的反光,观察不同的手术野,这就是所谓的三切口闭合式玻璃体切割手术。

玻璃体切割头,导光纤维的直经均为0.89mm。随着手术的发展,不断研制出许多长短不同,角度各异,功能不同的显微手术器械,如各种玻璃体手术用镊、剪、钩等,其直经均与切割头相同,因而经同一巩膜切口插入眼内,轮换使用。

除玻璃体切割机及手术器械外,作较复杂的玻璃体视网膜手术还应备有水下电凝器,凝固出血的新生血管或视网膜切开口用;气液交换机用来进行眼内气液交换;眼内激光机作术中封闭视网膜裂孔或视网膜光凝用。手术显微镜更是玻璃体切割的必备器械,并且要求功能齐全,方能适应这种复杂精细的手术。

现代玻璃体手术的适应症日益扩大,不但能切除玻璃体腔内的病变玻璃体,还能向前切除软性白内障,瞳孔膜,进入前房的晶体、玻璃体、血液;向后能清除视网膜表面的机化物。手术范围除角、巩膜外,几乎遍及整个眼球,使过去许多不能治疗,甚至无法想象的疑难病例得到医治。

适应症

(1)眼前段适应症:

①软性白内障:玻璃体切割机能较彻底清除晶体皮质,使瞳孔领完全透明,而不出现后发障。

②瞳孔膜:各种原因引起的瞳孔膜均可切除。

③眼前段穿孔伤:眼前段穿孔伤合并外伤性白内障,尤其有玻璃体脱出时,在缝合伤口后,立即作晶体及前玻璃体切除,能提高视力,减少后发障及眼内机化膜。

④晶体脱位于前房:晶体如无硬核可预切除。

⑤玻璃体角膜接触综合征:白内障手术时,若玻璃体经瞳孔进入前房与角膜内皮接触时,可使角膜内皮功能失代偿。因此进入前房的玻璃体应全部切除。

⑥恶性青光眼:切除前部玻璃体皮质,解除房水向前引流阻滞,使高眼压得到控制。

(2)眼后段适应症:

①玻璃体出血:是玻璃体切割术的一个主要适应症。玻璃体出血后经保守治疗3-6个月不吸收时,应作玻璃体切割。但一旦观察到视网膜脱离时应及时手术。儿童为防止弱视,一般宜尽早手术。外伤性玻璃体出血手术可提早。

②眼内异物:玻璃体切割手术取异物是在直视下进行,尤其对非磁性异物,或伴有其它眼组织损伤时,便于一同处理。

③眼内容炎:手术可清除细菌及其毒素,清除坏死组织及炎症物质,并可直接向玻璃体腔内注入药物。

④视网膜脱离:合并玻璃体混浊,巨大裂孔合并增殖性玻璃体视网膜病变,黄斑裂孔,玻璃体增殖引起的牵引性网膜脱离,糖尿病性视网膜病变引起的网膜脱离等情况,适合作玻璃体切割术。一些复发性网膜脱离也可选择玻璃体切割术。

⑤其它:晶体脱位到玻璃体;白内障手术时有碎片落入玻璃体内;黄斑皱褶、黄斑前膜及黄斑干孔;玻璃体内猪囊尾蚴等疾病,也是玻璃体切割适应症。

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