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丙型病毒性肝炎

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三、症状

【临床表现】

1.潜伏期 本病潜伏期为2~26周,平均7.4周。血制品引起的丙型肝炎潜伏期短,一般为7~33天,平均19天。

2.临床经过 临床表现一般较乙型肝炎为轻,多为亚临床无黄疸型,常见单项ALT升高,长期持续不降或反复波动,患者ALT和血清胆红素平均值较低,黄疸持续时间较短。但也有病情较重,临床难与乙型肝炎区别。

丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。据观察,约40%~50%发展成为慢性肝炎,25%发展成为肝硬化,余为自限性经过。急性丙型肝炎发展成慢性者多为无黄疸型,ALT长期波动不降,血清抗-HCV持续高滴度阳性。因此,临床上应注意观察ALT及抗-HCV的变化。

虽一般丙型肝炎临床表现较轻,但亦可见重型肝炎的发生。HAV、HBV、HCV、HDV和HEV五种肝炎病毒均可引起重型肝炎,但发生的背景和频率不同。欧美统计资料表明,急性、亚急性重型肝炎的病因以:HBV居多,日本则以HCV居多。推测其原因可能是日本人群HCV感染率远高于欧美,其次是欧美的HCV基因型与日本的不同。我国尚无详尽资料,多数报道以HBV居多,HCV致重型肝炎中又以慢性乙型肝炎合并HCV感染者居多。 3.病毒血症的模式 对输血后丙型肝炎患者的随访研究表明,HCV血症有如下几种模式:

(1)急性自限性肝炎伴暂时性病毒血症。

(2)急性自限性肝炎伴持续性病毒血症。

(3)持续性病毒血症但不发生肝炎,呈HCV无症状携带者。

(4)慢性丙型肝炎伴间歇性病毒血症。

(5)慢性丙型肝炎伴持续性病毒血症。

4.HBV与HCV重叠感染 由于HCV与HBV有相似的传播途径,因此同时感染这两种病毒的可能性是存在的,但更多见的是在HBV持续性感染的基础上又感染了HCV。解放军302医院发现,在HBsAg阳性慢性肝病患者血清中抗-HCV阳性率在轻型慢性肝炎(慢迁肝)为0(0/14);慢性活动型肝炎为24.24%(8/33);慢性重型肝炎为33.33%(3/9)。显示随乙型肝炎的进展和演变而阳性率增高,推测其原因可能是慢性乙型肝炎的进展过程中,接受输血等医源性感染的机会增多的缘故。另一方面,也有报告指出,HBV/HCV重叠感染的重型肝炎与单纯HBV感染的重型肝炎,二组的胆红素、AST/ALT及病死率比较,有明显的差异。说明重叠感染组的肝细胞坏死远较单纯HBV感染的重型肝炎严重。

有人观察HBV和HCV重叠感染病例的HBV DNA和HCV RNA同时阳性的只占19%,大部是HCV RNA或HBV DNA单项阳性,另外HCV RNA阳性者中几乎都是e抗原阴性病例,提示病毒重叠感染的发生增殖干扰现象。

5.HCV感染与肝细胞性肝癌(HCC) HCV感染与HCC的关系日益受到重视,从HCV感染发展到HCC平均约25年,也可不通过肝硬化而直接由慢性肝炎发展而来。各国HCC的抗-HCV检出率报告不一,我国初步报告为10.96%~59%。由于HCV具有广泛的异质性,HCC的发生与不同基因型的HCV感染有一定的关系。日本和美国HCV流行情况基本相似,但在日本与HCV相关的HCC较多,而在美国较少。研究结果表明,Ⅱ型HCV具有复制水平较高及干扰素治疗反应差的特点,在造成肝病进行性发展和癌变过程中可能起着重要的作用,也为研究HCV致HCC机制提供了分子流行病学依据。

HCV致癌机制与HBV有所不同,已有研究表明HCV不像HBV能整合到肝细胞DNA中去。有报告认为HBV与HCV的双重感染似可增加肝细胞癌的发生几率,故应注意HCV与HBV共同致癌的作用。

6.HCV感染与自身免疫性肝炎(AIH) 一般依自身抗体不同将自身免疫性肝炎分为四型,其中Ⅱ型AIH指抗核抗体阴性而抗-LKM-I阳性者。最近研究将Ⅱ型AIH分为两个亚型:Ⅱa型AIH:年轻人多见,女性为主,有家族性自身免疫性疾病,免疫抑制剂治疗效果好,与HCV感染无关。Ⅱb型AIH:多为老年,男性,无家族性自身免疫性疾病,抗病毒治疗优于免疫抑制剂,与HCV感染相关,抗-HCV阳性,抗-GOR阳性,此类患者必要时应查HCV RNA。

【诊断】

1.流行病学史 密切接触史(急性肝炎病人与污染物品)及输血或血制品注射史等对诊断有一定参考价值。

2.实验室检测

(1)酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清抗-HCV:利用体外的各种HCV重组蛋白,已建立多种抗-HCV检测,第一代ELISA为5-1-1和C-100作抗原,第二代ELISA增加了C22和C33蛋白,其灵敏度较第一代提高10%~30%,一般抗-C22出现最早,也最为常见。C22免疫原性较好,对急性输血后丙型肝炎检测表明,潜伏期和急性期早期抗-HCV阴性,于ALT升高后2~52周抗-HCV阳转。目前已建立第三代ELISA检测抗-HCV,该试剂增加了NS5蛋白,较第二代ELISA更为灵敏。

由于IgG抗体出现较晚,甚至HCV感染后1年才出现阳性,亦不能估计病毒复制状态,因此Quiroga等于1991年检测IgM抗-HCV,以后相继亦有报告。目前认为,IgM抗-HCV在急性肝炎的检出率比IgG抗体略有提高(IgM抗-HCV为64%,IgG抗-HCV为57%)。在自限性经过病例中,IgM抗-HCV消失,而在慢性化病例仍阳性,提示IgM抗-HCV可作为演变为慢性的指标,对指导抗病毒治疗有一定的价值。

(2)重组免疫印迹法(RIBA)检测HCV抗体:第一代ELISA法建立不久,为排除ELISA检测抗-C100假阳性,Chiron公司提供了确证试验用的免疫印迹试验,也称第一代RIBA,RIBA的特异性较ELISA法有所提高,但敏感性却明显下降。目前已建立了第二代、第三代RIBA,其阳性率较第一代RIBA明显提高。

(3)HCV抗原的检测:Krawczynski等从感染HCV的黑猩猩或病人血清中提取IgG组分,用异硫氰酸荧光素标记后作为探针,用直接免疫荧光法检测肝组织内HCV抗原。作者检测4只急性和3只慢性丙型肝炎黑猩猩肝组织,HCV抗原均为阳性。用阻断试验和吸附试验证明,肝细胞内HCV抗原与HCV引起的病毒性肝炎有关。该抗原是HCV感染的一种特异性形态标志,可作为HCV感染的实验室诊断方法之一。此外还可用免疫组化ABC法检测肝组织内HCV抗原。

(4)HCV RNA的检测:HCV感染时,血清中病毒含量极低,用常规的分子杂交技术难以检测出HCV RNA,PCR技术是目前分子生物学领域中灵敏度最高的一项检测技术,已用于HCV RNA的检测。该法是判断HCV感染有无传染性的最可靠指标,特异性好,敏感性高,有利于HCV感染的早期诊断及评估疗效。但亦应注意由于敏感性高,操作过程复杂,易污染而致假阳性的可能。

3.肝活体组织检查光镜和电镜检查,有一定的参考价值。

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