您的当前位置:疾病百科 > 肝内胆管结石

肝内胆管结石

收藏
二、病因

肝内胆管结石是由什么原因引起的?

(一)发病原因

肝胆管结石的病因,至今没有阐明,因为它涉及多学科的问题,如医学地理学,生物化学,微生物学,病理生理学等,近20年来,随着医学科学的进步和基础研究的深入,对肝胆管结石的成因,提出了很多理论。

1.低蛋白与肝胆管结石 低蛋白高碳水化合物饮食,β-葡萄糖醛酸酶抑制物葡萄糖二酸1-4内酯的含量减少,有利于β-葡萄糖醛酸酶使结合胆红素水解为游离胆红素,不溶于水,容易发生沉淀,是形成结石的基础,饮食结构与肝胆管结石的形成有关,这在发展中国家肝胆管结石发病率较高,可能是其中的原因之一。

2.胆道感染与肝胆管结石 普遍认为胆道感染,特别是大肠埃希杆菌感染,产生细菌源β-葡萄糖醛酸酶,使结合胆红素水解为游离胆红素,在胆道感染时胆管炎性黏液物质增加,凝聚作用增强,加以有钙离子等金属离子的参与,形成以胆红素钙为主的胆管结石,我国农村胆道蛔虫发病率较高,相对胆道感染及肝胆管结石的发病率比较都市为高,同样,肝胆管结石中的细菌含量也较胆固醇结石为多,并且肝胆管结石伴发急性化脓性胆管炎的机会多,都从不同侧面说明胆道细菌感染与肝胆管结石发生发展的密切关系。

3.糖蛋白黏液物质是肝胆管结石形成的基质 1959年King和Boyce报告胆石中含有有机基质,1963年Womack等提出胆石中的有机质是黏多糖,1974年Maki实验研究认为硫酸糖蛋白是成石过程中的凝聚赋形因素,1977年Soloway报告对胆石的研究证实基质是以酸性非硫酸化糖蛋白,通过对胆石间质(Matrix)的研究,也证实胆石间质是以糖蛋白为主的黏液物质,是黏合胆石各种成分形成胆石的框架和基础。

胆石间质的研究发现,胆色素结石的间质含量多,胆固醇结石间质占10%,胆色素结石间质占36%,光镜下肝胆管结石间质呈层状排列或呈堆积状,电镜下观察间质为黏液团,胆固醇结石呈黏液丝,胆石间质含量,形态与分布的差异,除因胆固醇结晶,胆红素颗粒相互结合的方式不同以外,主要反映了胆色素结石与胆固醇结石不同的病理形成过程,胆色素类结石是在胆管炎症基础上,黏液物质的增多,增加了胆红素及钙离子的凝结机制和成石核心,是促进胆色素结石形成的基础。

4.胆汁淤滞,胆汁动力学的改变 由于胆管狭窄,胆道梗阻或胆管囊状扩张,继之发生胆汁动力学改变,涡流,淤滞和细菌感染,游离胆红素沉淀,黏液脓性物的参与,形成褐黄色胆泥,进一步加重胆道梗阻,淤滞,感染,促使胆石的形成,临床上常见的如先天性胆管囊状扩张症,十二指肠乳头旁憩室引起乳头狭窄等,都是因为胆汁流动不畅,发生胆管结石。

5.胆道梗阻时胆汁中自由基活性增强,产生胆红素钙沉淀增多 近年研究表明,氧自由基与胆色素结石的形成有关,刘湘陶等发现氧自由基(O2-),羟自由基(OH-),能使试管内胆红素钙生成反应加快,条件溶度减小,沉淀颗粒增大,Hale报告0H-可刺激胆囊上皮分泌糖蛋白增加,促使胆红素结石生成,沈韬等用电子顺磁共振(EPR)研究证实,胆色素结石中存在自由基,胆道感染使氧自由基增加,自由基又诱发胆管炎症,并在胆红素乙烯型聚合物的形成中起重要作用。

6.原发性肝胆管胆固醇结石的研究 Ohta认为与胆红素钙类结石不同,不与胆管炎症和胆管旁黏液腺过度炎性分泌有关,而是在胆固醇成核的抑制因子Apo AⅠ活性降低,可能是一种与Apo AⅠ缺陷有关的疾病(图1)。

7.背景疾病与肝胆管结石 肝胆管结石往往在一些疾病基础上发生,或与某些疾病有密切关系,这些疾病称为肝胆管结石的背景疾病,例如肝硬化时胆汁中未结合胆红素水平增高,胆汁酸组分异常,具有成石倾向,所以肝硬化时易发生胆管胆色素结石,Nicholas报告从尸检资料证实,2377例肝硬化病人伴发胆石者占30.8%,是正常人的 4~5倍,先天性胆管囊肿有50%以上伴发结石,溶血性贫血患者,由于胆红素代谢异常,也易发生胆色素结石等。

总之,肝胆管结石的病因十分复杂,是多因素形成的病理状态,是一个全身性疾病导致胆道内环境紊乱的结果。

(二)发病机制

肝胆管结石的基本病理改变是由于结石引起胆管系统的梗阻,感染,导致胆管狭窄,扩张,肝脏纤维组织增生,肝硬化,萎缩,甚至癌变等病理改变,肝内胆管结石约2/3以上的患者伴有肝门或肝外胆管结石,据全国调查资料78.3%合并肝外胆管结石,昆明医学院第二医院559例肝内胆管结石的资料中有3 /4(75.7%)同时存在肝外胆管结石,因此有2/3~3/4的病例可以发生肝门或肝外胆管不同程度的急性或慢性梗阻,导致梗阻以上的胆管扩张,肝脏淤胆,肝大,肝功损害,并逐渐加重肝内汇管区纤维组织增生,胆管梗阻后,胆管压力上升,当胆管内压力高达2.94kPa(300mm H2O)时肝细胞停止向毛细胆管内分泌胆汁,若较长时间不能解除梗阻,最后难免出现胆汁性肝硬化,门静脉高压,消化道出血,肝功障碍等,若结石阻塞发生在肝内某一叶,段胆管,则梗阻引发的改变主要局限于相应的叶,段胆管和肝组织,最后将导致相应的叶,段肝组织由肥大,纤维化至萎缩,丧失功能,相邻的叶,段肝脏可发生增生代偿性增大,如左肝萎缩则右肝代偿性增大,由于右肝占全肝的2/3,右肝严重萎缩则左肝及尾叶常发生极为明显的代偿增大,这种不对称性的增生,萎缩,常发生以下腔静脉为中轴的肝脏转位,增加外科手术的困难。

感染是肝胆管结石难以避免的伴随病变和临床主要表现之一,炎症改变累及肝实质,胆管结石与胆系感染多同时并存,急性,慢性的胆管炎症往往交替出现,反复发生,若结石严重阻塞胆管并发感染,即成梗阻性化脓性胆管炎,并可累及毛细胆管,甚至并发肝脓肿,较长时间的严重梗阻,炎症,感染的胆汁,胆沙,微小结石,可经小胆管通过坏死肝细胞进入肝中央静脉,造成胆沙血症,败血症,肝脓肿和全身性脓毒症,多器官衰竭等严重后果,反复急慢性胆管炎的结果,多为局部或节段性胆管壁纤维组织增生,管壁增厚,逐渐发生纤维瘢痕组织收缩,管腔缩小,胆管狭窄,这种改变多发生在结石部位的附近或肝的叶,段胆管汇合处,如肝门胆管,左右肝管或肝段胆管口等部位,我国4197例肝内胆管结石手术病例的资料,合并胆管狭窄平均占24.28%,高者达41.96%,昆明医学院第二医院1448例中合并胆管狭窄者占43.8%,Koga A等报道(1984)日本59例肝内胆管结石合并胆管狭窄占62.7%,可见肝胆管结石合并胆管狭窄的发生率很高,狭窄部位的上端胆管多有不同程度的扩张,胆汁停滞,进一步促进结石的形成,增大,增多,往往在狭窄,梗阻胆管的上端大量结石堆积,加重胆管感染的程度和频率,肝胆管结石的病情发展过程中结石,感染,狭窄互为因果,逐渐地不断地加重胆管和肝脏的病理改变,肝功损毁,最终导致肝叶或肝段纤维化或萎缩。

长期慢性胆管炎或急性炎症反复发生,有些病例的整个肝胆管系统,直至末梢胆管壁及其周围组织炎性细胞浸润,胆管内膜增生,管壁增厚纤维化,管腔极度缩小甚至闭塞,形成炎性硬化性胆管炎的病理改变。

肝内胆管结石合并胆管癌,是近年来才被广泛重视的一种严重并发症,其发生率各家报告的差别较大,0.3%~10%不等,这可能与诊断和治疗方法不同,病程长短等因素有关。

相关疾病
肝内胆管结石问答