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横位难产

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八、治疗

(一)治疗

横产式为异常产式。除早产儿、死胎、浸软儿的胎体极度折叠而自然娩出外,一般足月活胎儿能够自然娩出者极为罕见。因分娩困难,母子均有很大危险。因此,对横产式必须积极处理,进行抢救工作。

1.妊娠后期发现肩先露,纠正方法同臀先露,无效时可试行外倒转术转成头先露,并包扎腹部固定胎头,若失败,应提前住院待产。

2.分娩期

(1)足月活胎伴有其他产科指征如骨盆狭窄、子宫畸形、前置胎盘、脐带缠绕或过短、既往有剖宫产史等,应于临产前行择期剖宫产。

(2)初产妇足月活胎,临产后行剖宫产术。

(3)经产妇足月活胎,一般情况下行剖宫产术;若宫口开大>5cm,破膜不久,羊水未流尽,可在乙醚深麻醉下行内倒转术转为臀先露,待宫口开全助产娩出。

(4)双胎妊娠足月活胎:双胎妊娠阴道分娩时,第一胎娩出后未及时固定第二个胎儿,因宫腔容积骤然变小易使第二胎变成肩先露,此时可行内倒转术,以臀先露结束分娩。

(5)出现先兆子宫破裂或子宫破裂征象时,不论胎儿是否存活,均应立即行剖宫产抢救产妇生命。

(6)胎儿已死,无先兆子宫破裂征象,若宫口近开全,在全麻下行断头术、碎胎术或除脏术。术后常规检查软产道有无损伤,若有应及时修补,并预防产后出血和产褥感染。

3.加强产前检查,避免发生横位,或在产前检查时一经发现横位,应及时纠正,对腹壁松弛者包扎腹带支持腹壁。妊娠发现横位,必须查明原因,如有无骨盆狭窄,阻滞胎头入盆的原因。根据情况可做外倒转术,或指导卧位纠正胎位,提前收入住院,可及时手术结束分娩。

4.已临产者,胎膜未破,宫口未开者,仍可实行外倒转术;如已破膜,应立即行阴道检查,如宫口未开全,胎儿良好,可行剖宫产。如宫口开大,可在乙醚麻醉下行内倒转术(图10),然后按宫口开大情况来决定是否立即牵出一足,如为早产儿等宫口继续开大再牵出胎儿,即以内倒转术及臀牵引术结束分娩。现在产科观点,如已确诊为横位,均提前入院做选择性剖宫产手术,预后良好。

5.忽略性横位,宫壁紧包胎体,不宜做倒转术,以免造成子宫破裂。如胎儿已经死亡可在乙醚深麻醉下行断头术(图11~15);如胎儿良好,可行剖宫产手术,但在术前应给予治疗性短暂的休息,输血、输液及预防感染的措施之后,再施行手术产。如果因忽略性横位伴有宫腔感染者,在剖宫产的同时可行子宫切除术,切断感染源为好。

6.如子宫破裂,应紧急抢救取出胎儿,如裂口新鲜、完整,产妇又无子女,在家属要求下可做修补术,如果子宫破裂时间长,裂口又大,又不整齐,且有感染者,应行子宫切除。

7.如产妇合并有出血休克,应积极输血输液并给予抗生素,病人稳定后手术较为安全。

(二)预后

1.对母体的影响 易致宫缩乏力和产程延长,可使母体手术产率及出血、感染率增加;胎肩对前羊膜囊压力不均易致胎膜早破;若形成嵌顿性肩先露则直接阻滞产程,有可能形成病理缩复环,导致子宫破裂。

2.对胎儿影响 胎膜早破伴脐带或上肢脱垂,可导致胎儿窘迫甚至死产。足月活胎若形成忽略性肩先露,增加手术助产难度,胎儿损伤机会增加。

3.其他 横产式在孕末期产前检查发现时,可早期住院治疗,提前做选择性剖宫产手术,母子预后良好。如系忽略性横位,已届临产多时,则母子可能危险,产妇多死于休克、出血、感染,胎儿多因缺氧而死亡或因胎儿胸腹部受压、胎盘早剥、血循环停止,脐带脱垂而死亡。

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