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巨细胞动脉炎和风湿性多肌

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四、检查

血液学检查:PMR和GCA最显著的实验室改变是急性期反应物——血沉(ESR)和C反应蛋白(CRP)水平显著升高。血沉通常>50mm/h,甚至超过100mm/h。CRP在PMR发病几小时内升高,血沉正常的患者CRP也会升高,有效治疗后CRP一般在1周内降至正常,而ESR下降缓慢,需1~2个月或更长时间。ESR和CRP升高常预示病情反复。如果PMR和GCA的其他临床特点、病理特征较典型,即使ESR正常也不能除外诊断。

约50%的PMR患者可以出现正细胞、正色素的贫血以及血小板减低,此与炎症的程度相关,而GCA的上述指标可以正常。在PMR和GCA中,类风湿因子、抗核抗体以及其他的自身抗体较正常同龄人滴度要高。补体水平正常,无冷球蛋白以及单克隆球蛋白升高。

约1/3的患者肝功能,尤其是碱性磷酸酶可以升高,在GCA中较单纯的PMR常见。肌酶(肌酸激酶、醛缩酶)在PMR和GCA中都正常。血清淀粉样蛋白A水平升高是反应PMR病情活动的指标,如其水平居高不下或是下降后又升高,则提示病情活动或反复。因此血清淀粉样蛋白A测定对指导临床糖皮质激素的用药有一定的价值。

1.影像学检查 彩色二维超声逐渐用于GCA的诊断。彩色多普勒显示约22%~30%的颞动脉管腔低回声晕轮征(halo sign),经活检证实为GCA。低回声晕轮征代表血管壁水肿,在GCA中的诊断意义较大,敏感性可达73%~86%,特异性为78%~100%,经激素治疗后低回声可以消失。胸主动脉和腹主动脉的超声检查对诊断有帮助,且可以发现有无动脉瘤形成。

在GCA中,颞动脉的动脉造影对诊断意义不大,也不能确定颞动脉的活检部位。虽然PMR无特征的影像学改变,但X线检查、放射性核素扫描、MRI以及超声检查对于确定PMR的关节受累仍有一定的价值。

2.其他检查

(1)肌电图和肌活检:肌电图检查多无异常发现,对PMR无诊断意义。PMR的肌肉活检标本组织学无特征性改变,肌肉废用时可见非特异的Ⅱ型肌纤维萎缩。滑液以及滑膜检查可见滑液的白细胞计数位于1×109~8×109/L,以单核细胞为主。滑膜活检可见轻度的滑膜细胞增生,伴有轻微的淋巴细胞浸润。上述检查意义不大,临床很少进行。

(2)颞动脉活检:如果PMR患者具有提示为GCA的症状和体征,或者对每天15mg的泼尼松无反应,则应考虑行颞动脉活检。此外,如果一个老年患者具有不明原因的发热,伴有ESR增高,感染和肿瘤检测都不能解释时也应行颞动脉活检。颞动脉活检阳性即可诊断,对GCA的特异性为100%。

临床研究显示,颞动脉搏动减弱或消失的PMR患者,即使缺乏其他的局部症状,其颞动脉活检的阳性率也较高。出现非特异性的头痛时行活检也有较高的阳性率。颞动脉活检的阳性率与ESR增高的程度、视觉症状的出现与否、性别、年龄、发病时间长短以及PMR患者是否并发有GCA无相关性。而且,10%的具有局部颞动脉体征的PMR患者颞动脉活检可以阴性。

为提高疑诊GCA患者颞动脉活检的阳性率,可选择有头痛症状侧的颞动脉进行活检,选取有触痛、串珠样改变的部位血管进行取材。动脉干以及远端分支阳性率无显著差异。因为GCA血管病变有时呈节段性分布,因此应切取2~3cm血管,并多段取材以提高阳性率。

另外,双侧颞动脉取材较单侧阳性率高,可以提高诊断的敏感性11%~60%。如果临床高度怀疑为GCA,一侧颞动脉活检为阴性时,应行对侧颞动脉活检。

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