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甲状旁腺功能减退症

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二、病因

(一)发病原因

1.PTH分泌不足

(1)外科性甲旁减:任何颈部手术,包括甲状腺,甲状旁腺或颈部恶性肿瘤切除术,均可由于甲状旁腺被切除,损伤或血供障碍,致使PTH的生成不足而引起术后甲旁减,其发生率视手术的范围,时间及外科医生的技术经验而有差异,大多为暂时性甲旁减,于术后数天至数周甚至数月发病,术后永久性的甲旁减少见,多数报道为<1%,个别报道较高,文献中最高的一组达33%,甲状旁腺增生切除过多或再次颈部手术者,术后发生永久性甲旁减的危险性较高,甲旁减偶可发生于用放射性131I治疗甲亢后,但极罕见于甲状腺癌治疗后,而且仅发生于甲状旁腺位子甲状腺组织内的患者,因为131I放射的β射线的射程仅有 2mm,甲旁减多于放射治疗5~18个月后发病。

(2)特发性甲旁减:特发性甲旁减按发病方式可分家族性和散发性,按发病年龄有早发性和迟发性者,其中以散发性迟发性的多见,腺体破坏的原因尚不清楚,多数病人只有甲状旁腺萎缩,少数病人伴有自身免疫性多腺性内分泌病,早发型患者多属家族性的,遗传方式尚不明了,多数认为属常染色体隐性遗传,组织学上显示甲状旁腺萎缩,并被脂肪组织所取代;部分患者可测得抗甲状旁腺表面抗原决定簇的自身抗体,以及抗内皮细胞抗体,后者可或迟或早地引起肾上腺,甲状腺,性腺,胰岛等多腺性自身免疫性内分泌功能不全及恶性贫血,并常发生慢性皮肤黏膜念珠菌病。

(3)功能性甲旁减:以下病症可使PTH的合成和(或)释放发生可逆性的减退。

①镁代谢异常:镁缺乏可见于慢性酒精中毒,吸收不良综合征,选择性胃肠道镁吸收缺陷,氨基糖苷类抗生素(镁的肾清除率增高),长期静脉高营养和用利尿剂及顺铂治疗等情况下,缺镁时PTH的释放(而非合成)受抑,并可使外周组织产生对PTH的抵抗性,因而可伴发低钙血症,反之,也有的作者发现,血镁过高也可能抑制PTH的分泌而引起低钙血症,如妊娠中毒症患者静脉注射镁盐后,在出现高镁血症的同时,也可发生低钙血症。

②高钙血症的孕妇,其胎儿的甲状旁腺受长期高血钙的抑制,可引起新生儿一过性的甲旁减,一般可于1周内恢复正常。

③甲状旁腺瘤患者,其正常甲状旁腺因受高钙血症的抑制,于腺瘤摘除后可有暂时性的甲旁减。

④非甲旁亢的高钙血症,其甲状旁腺也因之而有功能抑制,一旦甲状旁腺及高钙血症暂时被抑制,如用普卡霉素(paicamycin)治疗恶性肿瘤所致的高钙血症,血钙常突然降低。

(4)其他原因引起的PTH分泌不足:

①甲状旁腺转移癌可使甲状旁腺受侵袭破坏,尸检发现,恶性肿瘤发生甲状旁腺转移者高达12%,最常见的原发性肿瘤为乳腺癌。

②药物性甲旁减:肿瘤化疗,特别是用盐酸阿霉素和阿糖胞苷时可减少PTH的分泌,文献中还有个案报道,证明用丙硫氧嘧啶治疗甲亢,在发生粒细胞缺乏和皮疹的同时,也可发生PTH减少及低钙血症。

③先天性胸腺不发育(Digeorgc病):有的作者将之归类于特发性甲旁减的病因之一,本病是由于先天性第Ⅲ和Ⅳ鳃囊发育障碍,导致胸腺及甲状旁腺缺如,多因严重的低血钙和(或)感染于1~2岁内死亡。

④铁沉积症,如血色病及输血过多,除可引起性腺及胰岛β细胞的功能不全外,甲状旁腺也可发生浸润性破坏。

⑤肝豆状核变性(Wilson病):由于铜的广泛沉积,也可浸润甲状旁腺而引起其功能减退。

2.无生物活性的PTH 据文献报道,低钙血症也可能反馈兴奋甲状旁腺,使之分泌无生物活性的PTH,文献中虽疑有家族性基因突变的PTH而引起的甲旁减者,但迄今仅有一个家系初步被证明存在PTH的基因缺陷。

3.PTH抵抗-假性甲旁减。

(二)发病机制

PTH生成和分泌不足造成低血钙,高血磷,尿钙和磷排量降低,PTH不足,破骨作用减弱,骨钙动员和释放减少,PTH不足致 1,25-(OH)2D3生成减少 ;同时肾排磷减少,血磷增高,也使1,25-(OH)2D3生成减少,肠钙吸收下降,肾小管对钙的重吸收减少,通过以上多途径导致低钙血症,由于低血钙故尿钙排量减少,PTH不足,肾小管对磷的重吸收增加,故血磷升高,尿磷减少,低钙血症和碱中毒达到一定程度时,神经肌肉兴奋性增加,出现手足搐弱,病程较长者常伴有视盘水肿,颅内压增高,皮肤粗糙,指甲干裂,毛发稀少和心电图异常。

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