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老年人上消化道出血

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三、症状

1.血的排出

(1)呕血:①可见于食管出血,胃出血、量多,十二指肠出血,或胃-空肠吻合术后的空肠出血,量大,以上部位出血,伴呕吐、反流或梗阻等因素。②颜色:食管静脉曲张破裂出血常呈暗红色,若与胃液混合再呕出则呈咖啡色;胃或十二指肠出血呕出者常呈咖啡色,若量大未及与胃液充分混合则为暗红或鲜红色。

(2)黑便:①可见于上消化道出血,空肠、回肠或右半结肠出血,排出慢者。②性状:典型者色黑、发亮、黏稠,呈柏油样;若出血量少,与粪便混合,可呈不同程度的黑褐色便;粪便集中时呈柏油样,水冲散后呈暗红色,这种情况可见于上消化道出血量大者,也可见于下消化道出血。

(3)暗红血便:①多见于结肠或空、回肠出血;②也可见于上消化道出血量大、排出快时。

(4)鲜红血便:①便后滴血或喷血,见于肛门直肠出血;②少量鲜红血便,或粪便表面附着少量鲜红血,见于肛门直肠或左半结肠出血;③大量鲜红血便,除见于肛门、直肠、左半结肠出血外,也可见于右半结肠甚至小肠出血,量大、排出快时。

(5)混合血便:①果酱样便,粪便与血混合均匀,多见于右半结肠出血,如阿米巴痢疾;②黏液血便或黏液脓血便,多见于左半结肠出血,如溃疡性结肠炎、细菌性痢疾等。

(6)粪隐血试验阳性:缓慢、少量出血,粪便外观可无明显变化,仅隐血试验阳性。

(7)血未排出:即使大量出血,也可能在消化道停留数小时而未排出,此时易误诊。

2.循环系统表现

(1)循环系统代偿:可有心动过速等表现。血未排出时,易误以为原有心脏病的表现而延误。

(2)重要器官供血不足:老年人常有脑动脉硬化、冠心病等基础病变,出血引起心、脑、肾等重要器官供血不足,可出现心绞痛、心律不齐、心音低钝、头昏、黑?、晕厥、神志淡漠、意识不清、尿量减少等,在血未排出时易导致误诊。

(3)周围循环衰竭:消化道大量出血引起循环血容量迅速减少,可导致周围循环衰竭,出现头昏、心悸、口渴、黑?、皮肤湿冷、体表静脉瘪陷、疲乏无力、精神萎靡、烦躁不安、反应迟钝、心动过速、血压下降等休克表现。

(4)贫血性心脏改变:长期反复消化道出血引起严重而持久的贫血,可引起心脏的相应改变,如心脏增大等。

3.血象

(1)失血后贫血:①可见于急性较大量出血或长期反复出血;②急性出血后,一般经3~4h以上才出现贫血;③多为正细胞正色素性贫血,可暂时出现大细胞性贫血;④出血24h内网织细胞即见升高,至出血后4~7天可高达5%~15%,以后逐渐降至正常。

(2)白细胞升高:大量出血后2~5h,白细胞计数可超过10×109/L,血止后2~3天才恢复正常。

4.其他

(1)氮质血症:①肠原性,由血液蛋白分解产物吸收引起,出血后数小时血尿素氮升高,24~48h达高峰,大多不超过6.7mmol/L,3~4天后才降至正常;②肾前性,由肾血流量暂时下降引起,休克纠正后可迅速降至正常;③肾性,由肾衰竭引起,伴有少尿或无尿,在肾衰纠正前难以降至正常。

(2)发热:大量出血后,多数病人可在24h内出现低热。

(3)依病因和出血程度等不同,可有急性肾衰竭、感染、肝性脑病等并发症;出血又可使心、脑、肾等各器官的原有病变加重,出现相应临床表现。

(4)各原发病的表现。

1.有否出血的判断

(1)出现呕血、黑粪、血便,或呕吐物、粪便隐血试验阳性,其中任一种情况,而能排除来自口腔或呼吸道的出血,或饮食等因素的干扰,则可确定消化道出血。仅粪隐血试验阳性,而无其他出血表现者,可素食3天后复查,以排除饮食干扰。铁、铋等可使粪便呈黑色,某些食物可使粪便呈红色,均可由粪隐血试验鉴别。注意某些蔬菜水果(小萝卜、菜花、黄瓜、胡萝卜、卷心菜、马铃薯、南瓜、葡萄、无花果等)有时可使粪隐血试验呈假阳性。采用反向被动血凝法的粪隐血试验不易受干扰,特异性接近100%。

(2)老年人短时间内出现心悸、乏力、多汗、头昏、黑?、心动过速,即使以往未发现消化道疾病,诊断时也应考虑到急性消化道出血,特别是上消化道大量出血的可能性,给以仔细检查和密切观察,必要和可能时插胃管抽取胃液以助诊断。

(3)老年人贫血未找到其他原因,应反复行粪隐血试验以排除消化道出血以及其后隐藏的消化道病变。

2.出血量的判断

(1)粗略估计:出血约5ml(2~20ml)以上,粪隐血试验阳性;(上消化道)出血约50ml以上,出现黑粪;出血约500ml以上,出现头昏、乏力、心悸、心动过速和血压偏低;出血约1500ml以上,周围循环衰竭。此外,上消化道出血短期内超过约250ml,易出现呕血。国内通常以短期内循环血量丧失20%(1000ml)以上为大出血,或以失血30%(成人1500ml)以上为重度出血;国外Shoemaker和Nyhks均以失血30%以上为大出血。

(2)计算休克指数:休克指数=脉率/血压。正常为0.5;1.0提示失血量为血容量的20%~30%;1.0~1.5血容量丢失30%~50%。其可靠性受到患者平时脉率、血压值的影响。

(3)改变体位的反应若患者由平卧改为半卧位时就出现脉搏增快、头昏、出汗,甚至昏厥,则提示出血量较大,有紧急输血的指征。

3.出血部位和病因的判断

(1)根据血的排出方式及性状(见“临床表现”)。

(2)根据病史、症状和体征注意有否消化性溃疡、肝硬化等病史;注意近期有否食欲减退、体重减轻以及贫血;注意出血前有否饮酒,近期有否服用阿司匹林、非甾体抗炎药、激素等;腹部有否压痛、包块,及其部位;肛门指诊对了解肛门直肠病变及邻近转移灶有重要意义。

(3)抽吸消化液检查:经鼻胃管抽吸胃液检查有助于了解上消化道是否出血;有时须用带气囊的双腔管,插管通过幽门后充盈气囊,可由十二指肠随肠蠕动进入空回肠,逐段吸取肠液进行出血的定位诊断。

4.出血是否停止的判断

(1)周围循环状况:心悸、头昏、乏力等症状减轻,脉率、血压改善,提示出血减缓或停止,否则提示继续出血。

(2)排血状况:原频繁呕血、便血者,若呕血便血停止,且周围循环改善,提示出血减缓或停止;粪隐血试验持续阴性,提示出血停止;注意出血停止后3~7天,粪隐血试验仍可呈阳性,其转阴时间与粪便排出速度有关。

(3)其他:①肠鸣音亢进,排除肠道感染或药物等因素,往往提示继续出血;②血尿素氮持续或再次升高,排除肾前性和肾性因素,往往提示继续出血;③红细胞计数、血红蛋白、血细胞比容继续下降,提示继续出血;④胃液隐血试验阴性,提示幽门以上消化道出血停止。

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