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流行性出血热

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三、症状

【临床表现】

在肾综合征出血热中以汉坦病毒和贝尔格莱德-多布拉伐病毒引起者症状较重,而汉城病毒引起者次之,普马拉病毒引起者症状较轻。

1.临床分期 本病潜伏期4~46天,一般为7~14天,以2周多见。典型病例病程中有发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期的五期经过。非典型和轻型病例可出现越期现象,而重症患者则出现发热期、休克和少尿期之间的重叠。

(1)发热期:除发热外主要表现有全身中毒症,毛细血管损伤和肾损害征。

①发热: 少数患者起病时以低热、胃肠不适和呼吸道感染样前驱症状开始。多数患者突然起病有畏冷、发热,体温39~40℃之间,以稽留热和弛张热多见,热程多数为3~7天,少数达10天以上。一般体温越高、热程越长,则病情越重。轻型患者热退后症状缓解,重症患者热退后病情反而加重。

②全身中毒症:多数患者出现全身酸痛、头痛和腰痛。少数患者出现眼眶疼痛并以眼球转动时为甚。头痛、腰痛、眼眶痛一般称为“三痛”。头痛为脑血管扩张充血所致;腰痛为肾周围组织充血、水肿以及腹膜后水肿有关;眼眶痛是眼球周围组织水肿所致,重者可伴有眼压升高和视力模糊。

多数患者可以出现胃肠中毒症状,如食欲减退、恶心、呕吐、呃逆,亦可有腹痛、腹泻。腹痛剧烈者,腹部有压痛、反跳痛,易误诊为急腹症而进行手术。此类患者多系肠系膜局部极度充血和水肿所致。腹泻可带黏液和血,易误诊为肠炎或痢疾。

部分患者可出现嗜睡、烦躁、谵妄或抽搐等神经精神症状,此类患者多数发展为重型。

③毛细血管损害征:主要表现为充血、出血和渗出水肿。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸等部潮红,重者呈酒醉貌。黏膜充血见于眼结膜、口腔的软腭和咽部。皮肤出血多见于腋下及胸背部,常呈搔抓样,条索点状瘀点,黏膜出血常见于软腭呈针尖样出血点,眼结膜呈片状出血。少数患者有鼻出血、咯血、黑便或血尿。如在病程第4天至第6天,腰、臀部或注射部位出现大片瘀斑,可能为DIC所致,此是重症表现。渗出水肿征主要表现在球结膜水肿,轻者眼球转动时球结膜似涟漪,重者球结膜呈水泡样,甚至突出眼裂。部分患者出现眼睑和脸部水肿,亦可出现腹水。一般渗出水肿征越重,病情越重。

④肾损害:主要表现尿蛋白阳性,镜检可发现管型等。

(2)低血压休克期:一般发生于第4~6病日,迟者可于第9病日左右出现。多数患者在发热末期或热退同时出现血压下降。少数在热退后发生休克,这是与细菌性感染不同之处。

低血压或休克持续时间,短者数小时,长者可达6天以上,一般为1~3天。其持续时间的长短与病情轻重、治疗措施是否及时和正确有关。多数患者开始出现血容量不足时,能通过神经体液调节,使皮肤、内脏血管收缩,而维持正常血压,此时由于儿茶酚胺分泌增加,可使心跳增快。当血容量继续下降,则出现低血压,甚至休克。此时出现脸色苍白,四肢厥冷,脉搏细弱或不能触及,尿量减少等。当大脑供血不足时,可出现烦躁、谵妄、神志恍惚。轻型患者可不发生低血压或休克。少数顽固性休克患者,由于长期组织血流灌注不良,而出现发绀,并促使DIC、脑水肿、急性呼吸窘迫综合征和急性肾衰竭的发生。此时患者出现呼吸急促,昏迷,抽搐和广泛出血。

(3)少尿期:少尿期是继低血压休克期而出现,部分患者临床上没有明显低血压休克期,由发热期直接进入少尿期。亦有少尿期与低血压休克期重叠者,此时应和肾前性少尿相鉴别。一般认为尿量<500ml/24h为少尿,<50m1/24h为无尿。少数患者无明显少尿而存在氮质血症,称为无少尿型肾功能不全,这是肾小球受损而肾小管受损不严重,只影响肾小球对肌酸酐和尿素氮的排泄。少尿期一般发生于第5~8病日,持续时间短者1天,长者10余天,一般为2~5天。

尿中有膜状物排出者为重症。少尿期的临床表现为尿毒症、酸中毒和水、电解质紊乱。严重患者可出现高血容量综合征和肺水肿。

①尿毒症:由于尿素氮和氨类刺激作用可出现厌食、恶心、呕吐,腹胀、腹泻和口腔溃疡等胃肠症状。常有顽固性呃逆,可出现头昏、头痛、烦躁、嗜睡、谵妄,甚至昏迷、抽搐等神经症状。多数患者此期由于血小板减少和功能障碍,肝素类物质增加或DIC等而使出血现象加重。表现在皮肤瘀斑增加、鼻出血、便血、呕血、咯血、血尿和阴道出血。少数患者尚可出现颅内出血或其他内脏出血。

②酸中毒:由于酸性代谢物质的蓄积而出现代谢性酸中毒,表现为呼吸增快或库斯莫尔(Kussmaul)大呼吸。

③水和电解质紊乱:由于水、钠潴留,使组织水肿加重,患者可出现颜面、四肢水肿,甚至出现腹水。此期电解质紊乱主要是高血钾,稀释性低血钠和低血钙。少数患者亦可发生低血钾和高血镁。由于低血钾和高血钾均能引起心律失常,因此宜定期检测血清钾和心电图予以鉴别。低血钠主要表现为头昏、倦怠,严重者出现视力模糊和脑水肿症状。低血钙可引起手足搐搦。

④高血容量综合征:表现为体表静脉充盈,收缩压增高,脉压增大因而脉搏洪大。脸部胀满和心率增快。

本期病情轻重与少尿持续时间和氮质血症的高低相平行。若尿素氮上升2 1mmol/(L·d)以上,为高分解型肾衰竭,预后较差。

(4)多尿期:此期为新生的肾小管重吸收功能尚未完善,加以尿素氮等潴留物质引起高渗性利尿作用,使尿量明显增加。多数患者少尿期后进入此期,少数患者可由发热期或低血压期转入此期。多尿期一般出现在病程第9~14天,持续时间短者1天,长者可达数月之久。根据尿量和氮质血症情况可分为三期。

①移行期:尿量由500ml/d增至2000ml/d,此期虽尿量增加但尿素氮和肌酸酐等反而升高,症状加重,不少患者因并发症而死于此期,宜特别注意观察病情。

②多尿早期:尿量超过2000ml/d,氮质血症未见改善,症状仍重。

③多尿后期:尿量超过3000ml/d,并逐日增加,氮质血症逐步下降,精神食欲逐日好转。此期尿量可达4000~8000ml/d,少数可达15000ml/d以上。

此期若水和电解质补充不足或继发感染,可发生继发性休克,亦可发生低血钠、低血钾等症状。

(5)恢复期:经多尿期后,尿量恢复为2000ml/d左右,精神、食欲基本恢复。一般尚需1~3个月,体力才能完全恢复。少数患者可遗留高血压、肾功能障碍、心肌劳损和垂体功能减退等症状。

2.临床分型 根据发热高低、中毒症状轻重和出血、休克、肾功损害严重程度的不同,临床上可分为5型。

(1)轻型:体温39℃以下,中毒症状轻,除出血点外无其他出血现象。肾损害轻,无休克和少尿;

(2)中型:体温39~40℃,中毒症状较重,有明显球结膜水肿,病程中收缩压低于12kPa(90mmHg)或脉压小于3.5kPa(26mmHg)。有明显出血及少尿期,尿蛋白 ;

(3)重型:体温≥40 ℃,中毒症及渗出征严重,可出现中毒性精神症状,并出现休克,有皮肤瘀斑和腔道出血。少尿持续5天以内或无尿2天以内;

(4)危重型:在重型基础上并出现以下之一情况者。①难治性休克;②有重要脏器出血;③少尿超出5天或无尿2天以上,BUN>42.84mmol/L;④出现心力衰竭、肺水肿;⑤出现脑水肿、脑出血或脑疝等中枢神经合并症;⑥严重继发感染;

(5)非典型:发热38℃以下,皮肤黏膜可有散在出血点,尿蛋白±,血、尿特异性抗原或抗体阳性者。

【诊断】

根据流行病学资料,临床表现和实验室检查结果可作出诊断。

(一)流行病学 包括流行地区、流行季节,与鼠类直接和间接接触史,进入疫区或两个月以内有疫区居住史。

(二)临床表现 起病急、发热、头痛、眼眶痛、腰痛、口渴、呕吐、酒醉貌,球结膜水肿、充血、出血,软腭、腋下有出血点,肋椎角有叩击痛。

(三)实验室检查

1.一般实验室检查 血象白细胞总数增高,分类中淋巴细胞增多,并有异常淋巴细胞,血小板数下降。尿检有蛋白、红细胞、白细胞、管型等。

2.特异性实验诊断 近年来应用血清学方法检测有助于病人早期诊断,对临床不典型的病人尤有助于诊断。检测方法有间接免疫荧光试验、酶联免疫吸附试验、酶标SPA组化试验、血凝抑制试验、免疫粘附血凝试验、固相免疫血球吸附试验及固相放射免疫试验等。特异性IgM阳性或发病早期和恢复期两次血清特异性IgG抗体效价递增4倍以上,均有确诊价值。从病人血液或尿中分离到病毒或检出病毒抗原亦可确诊,近有采用多聚酶链反应(PCR)直接检测病毒抗原,有助于病原诊断。

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