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双侧束支传导阻滞

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二、病因

(一)发病原因

双侧束支传导阻滞的病因与右束支阻滞及左束支阻滞的病因相似,为严重的希氏束下束支器质性损害,反映了病变的范围广泛,涉及室间隔和两侧心室肌中的束支传导系统。容易发展为三度房室传导阻滞,尤其是在高度双侧束支主干阻滞时更易发生。

(二)发病机制

当双侧束支发生阻滞时,激动通过它们时的病理生理特点如下述:当左、右束支传导时间明显不等时,即出现束支传导延迟的束支阻滞图形。当两侧束支传导速度的差值在25~40ms时,出现不完全束支阻滞的图形。如差值大于40ms时,则出现完全性束支阻滞的图形。所以在两侧束支传导时间不等时,以P-R间期代表传导速度较快侧的房室传导时间,而QRS波代表传导较慢的束支阻滞图形。

1.P-R间期 只有双侧束支都发生阻滞才使P-R间期延长,并且P-R间期代表激动从窦房结下传经阻滞较轻的一侧束支传至心室的时间。此外。如果左和右束支的传导时间相同,则激动同时沿左和右束支以基本同等速度传导,故P-R间期即为激动从窦房结(或房性异位起搏点)出发,经心房、交接区与左和右束支同时传导的时间,例如左和右束支传导时间均有轻度延长,则P-R间期也轻度延长;若左和右束支的传导时间都有中度延长,则P-R间期便呈中度延长。

2.QRS波形 QRS波形取决于左和右束支的阻滞程度、房室传导比例、传导速度等是否相同或一致。可表现为:

(1)如果左和右束支的各因素均相同或一致,则激动同时沿双束支下传,其过程与正常无异,所产生的QRS波也是正常的。

(2)如上述各因素中有任何一种因素在左和右束支之间表现不一致,则激动沿阻滞程度轻、传导时间短、房室传导发生早的那一侧束支(例如左束支)下传而产生对侧(右束支)阻滞的图形(完全性右束支阻滞图形)。完全性右束支阻滞和完全性左束支阻滞图形还可交替出现。

3.房室传导比例 取决于各束支的阻滞程度、房室比例和各束支的房室传导比例是否相同,以及在相同的房室传导比例时是否同时发生等因素。可表现为:

(1)在左和右束支呈相同的房室比例时,可出现下列两种情况:

①如房室传导同时发生,则不论沿哪一侧束支下传或同时沿左和右束支下传,其房室传导比例与束支传导的房室比例是相同的。

②如房室传导是先后发生,例如左和右束支有二度(2∶1)阻滞,则心电图上并不表现为2∶1房室传导比例,而呈1∶1房室传导,但QRS波呈完全性左束支阻滞与完全性右束支阻滞交替出现。

(2)一侧束支呈三度阻滞,而另一侧束支呈二度阻滞(例如房室传导比例为2∶1),则激动沿后者下传,呈2∶1房室传导。

(3)一侧束支(例如右束支)呈一度阻滞,而另一侧束支(例如左束支)呈二度阻滞(例如房室传导比例为2∶1),则每次激动均沿前者下传,便形成1∶1的完全性左束支阻滞图形。

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