肾损伤有哪些表现及如何诊断?

根据受伤史，临床表现及尿液检查，即可对肾损伤作出初步诊断，血尿为诊断肾损伤的重要依据之一，对不能自行排尿的伤员，应导尿进行检查，KUB，IVU可了解骨折，肾实质破裂及肾周围血肿情况，B超可初步了解肾实质的伤情，CT为无创性检查，可精确了解肾实质损伤及血，尿外渗情况，并能及时发现合并伤，肾损伤出现典型腹膜刺激症状或移动性浊音时，应警惕合并腹内脏器损伤的可能，腹腔穿刺有一定诊断价值。

1.血尿 重度损伤可出现肉眼血尿，轻度损伤则表现为显微镜下血尿，若输尿管，肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。

2.休克 严重肾损伤尤其合并有其他脏器损伤时，表现有创伤性休克和出血性休克，甚至危及生命。

3.疼痛及腹部包块 疼痛由局部软组织伤或骨折所致，也可由肾包膜张力增加引起;有时还可因输尿管血块阻塞引起肾绞痛，当肾周围血肿和尿外渗形成时，局部发生肿胀而形成肿块。

4.高热 由于血，尿外渗后引起肾周感染所致。

5.伤口流血 刀伤或穿透伤累及肾脏时，伤口可流出大量鲜血，出血量与肾损伤程度以及是否合并有其他脏器或血管的损伤有关。

X线检查对肾损伤的诊断极为重要，应尽可能及早进行，否则可因腹部气胀而隐蔽肾脏阴影的轮廓，X线腹部平片上，肾阴影增大暗示有肾被膜下血肿，肾区阴影扩大则暗示肾周围出血，腰大肌阴影消失，脊柱向伤侧弯曲，肾阴影模糊或肿大，肾活动受到限制以及伤侧横膈常抬高并活动幅度减小，更可指示肾周组织有大量血或尿外渗，由于肠麻痹而可见肠道充气明显，另外尚可能发现有腹腔内游离气体，气液平面，腹腔内容变位，气胸，骨折，异物等严重损伤的证据(见图1)，排泄性尿路造影术能确定肾损伤的程度和范围，轻度的肾损伤可无任何迹象或仅为个别肾盏的轻度受压变形或在肾盏以外出现囊状的局限阴影，血块存在于肾盂，肾盏内表现为充盈缺损，在断层片上可见肾实质有阴性阴影，广泛肾损伤时，一个弥漫不规则的阴影可扩展到肾实质的一部分或肾周，造影剂排泄延迟，集合系统有撕裂伤时可见造影剂外溢，输尿管可因血尿外渗而受压向脊柱偏斜，肾盂输尿管连接处向上移位和肾盏的狭窄等，排泄性尿路造影亦可反映两肾的功能，先天性孤立肾虽极少见，但应想到这一可能，休克，血管痉挛，严重肾损伤，血管内血栓形成，反射性无尿，肾盂输尿管被血块堵塞等原因可导致肾脏不显影，故首先必须纠正休克，使收缩血压高于12kPa(90mmHg)后才进行排泄性尿路造影，大剂量排泄性尿路造影(50%泛影葡胺2.2ml/kg+150ml生理盐水快速静脉滴入)可得到比一般剂量更好的效果，并且可避免压腹引起的疼痛，断层摄片可以减少肠内容物的干扰而使显影更清楚，为了避免肠胀气影响X线片的清晰度，故排泄性造影应在伤后尽早进行，膀胱镜逆行尿路造影除不能了解伤肾功能外，可达到与排泄性尿路造影同样的目的，但由于可引起逆行尿路感染和外伤病人多不能耐受此手术而尽量不用，主动脉和选择性肾动脉造影应在伤后2小时以后进行，以避免受外伤引起的早期血管痉挛的影响，肾轻度损伤时肾动脉造影可完全正常，肾实质裂伤时可见肾实质边缘典型的开裂，有时须与胚胎性分叶肾区别，根据包膜动脉和肾盂动脉的引长或移位，可以诊断较小的周围血肿，典型的肾内血肿表现为叶间动脉的移位或歪斜以及局部肾实质期显影度降低，如其周围为均匀的正常显影表示血供良好，而周围呈斑点状不均匀的显影或显影度降低应考虑周围肾组织外伤性血管栓塞或严重而持久的血管痉挛，这些伤员常易发生迟发性出血或腹膜后尿液囊肿形成，无血管区限于小范围肾实质时说明伤情轻，预后好，肾动脉血栓形成表现为肾主动脉或其分支为一盲端，呈切断现象，并常伴有动脉近端的球状扩张，相应肾实质显影不良;在肾静脉期时静脉不显影，外伤性肾动静脉瘘则表现为肾静脉过早显影，于动静脉之间有一囊状结构的通道，动静脉瘘较大时由于血流动力学改变，动静脉瘘的虹吸作用引起相应肾实质缺血，显影减低，肾动脉造影还能提供肾皮质梗死后是否有侧支存在，如伴有其它内脏损伤，尚可行选择性相应脏器的血管造影，电子计算断层扫描(CT)对一些小的肾裂伤和其它内脏损伤也可能作出诊断。

图1 肾外伤的X平片上的表现

B型超声波可以随访血肿的大小和进展，也可用于鉴别肝，脾包膜下血肿，放射性核素肾扫描时受伤区呈核素低浓度之“冷区”，肾轮廓不整齐，该方法安全，简便，不受肠内容物干扰，尤适用于排泄性尿路造影显影不佳时。

肾损伤后血清碱性磷酸酶往往升高，一般在伤后4小时开始上升，16～24小时达高峰，以后逐渐下降，故伤后16～24小时检查为宜。