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小儿肺炎链球菌脑膜炎

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三、症状

在肺炎流行季节,出现脑膜刺激征。

1.脑膜刺激征 要熟练掌握上述婴幼儿化脑临床表现特点。值得指出,在肺炎球菌脑膜炎发病后不久,即易出现昏迷和惊厥。对可疑病例应及时作腰穿检查脑脊液。重症或晚期病例,椎管内脓液黏稠,不易流出。腰穿时若针尖已进入脊椎腔仍不见脑脊液流出,可注入少量生理盐水反复冲洗,并对洗出液进行常规检查和细菌培养。有些病例脑脊液混浊程度并不严重,甚至仅稍发浑,细胞数亦只有数百,但涂片染色却可见大量肺炎双球菌。这种情况应看做病情严重,治疗必须予以重视。丹麦血清研究所是当今世界上惟一生产全套血清的单位,Omni血清包括83型,可用其进行抗原检测。但7,14型不能用CIE法检出。LA、CoA法可查出所有肺炎链球菌。

2.其他特点 除具有前述的化脓性脑膜炎的临床表现外,还有以下特点:

(1)病情较重:患者病情一般较重,易发生频繁惊厥,重者昏迷。

(2)病程易迁延:病程易迁延和反复再发。

(3)常见并发症:有硬膜下积液、积脓、脑脓肿、脑积水。

(4)脑神经损害:脑神经损害占50%,常累及动眼神经、面神经。

(5)病原检测:有些病例脑脊液混浊程度并不严重,甚至仅稍发浑,细胞数亦只有数百,但涂片染色镜下可见大量肺炎链球菌,提示病势严重表现。在未见细菌的情况下,应用PCR检测肺炎链球菌特异性DNA,可明确诊断。

3.易多次复发或再发 肺炎链球菌脑膜炎的另一特点为容易多次复发或再发,可出现几次、十几次甚至几十次,华西医科大学曾见1例复发100次左右。因而预防和制止这种情况的发生非常重要。引起复发或再发的主要因素有三:

(1)治疗不彻底:初次发病时并未完全治愈,颅内留有若干小的化脓灶,当抵抗力低下时,可破溃引起脑膜炎。

(2)先天性缺陷:包括:

①先天性免疫功能低下。

②先天性皮样窦道:常见于头枕部或腰、背部中线处。与隐性脊柱裂并存者,可同时有椎管内皮样或上皮样先天性肿物。这种窦道多见于腰骶部,局部软组织可稍隆起,在窦道小孔周围的皮肤可见淡红色色素沉着,并绕有丛毛。偶有细毛由小孔伸出。有时有少许液体渗出。当继发感染时,局部可红、肿、痛。

③脑膜或脊髓膜膨出。

④先天性持久性岩鳞裂。

⑤先天性筛板缺损。

(3)后天性损伤:包括:

①颅骨骨折较常见,有时为线形骨折,X线照相不一定看得出,硬脑膜撕裂和脑脊液耳溢或鼻溢。鼻溢的存在可由鼻腔分泌物的糖含量与脑脊液糖含量相等,或由椎管注入染料如靛卞红2ml,可在鼻腔发现而得到证实。核素扫描有助诊断。

②头面部手术或骨瘤所致硬脑膜损伤。

③鼻或耳部慢性炎症以及细菌性心内膜炎等的致病菌不断侵袭硬脑膜。

④切脾后免疫功能低下。

每次复发的病原菌仍为肺炎球菌,是否有时型别不同未见文献报道。也有可能为其他细菌感染引起的脑膜炎再发。此时因细菌往往直接侵袭脑膜,起病一般比较急骤。临床表现与初次发病相似,由于病儿家属已有一定经验,因而都能及时就医,易于治愈。处理这类病儿的关键是彻底治疗和认真查明复发原因,予以根本解决,如尽可能清除一切先天和后天缺陷和损伤等。

根据以上临床表现和实验室检查结果确诊。在肺炎球菌脑膜炎发病后不久,即出现昏迷和惊厥的可疑病例,应及时作腰穿检查脑脊液。脑脊液涂片见大量肺炎双球菌,治疗必须予以重视。

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