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小儿腹胀

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三、症状

腹胀是一种临床症状,在正常情况下,2岁以上小儿与成人一样,除胃与结肠外,小肠内均无气体,新生儿小肠内正常均应充气,无积气则多为病理现象。特别是饱食后全腹膨胀,常高出剑突,饥饿时则腹部空瘪,如果持续膨胀不瘪,并有张力则可认为是腹胀。

患儿多有急或慢性病容,腹部隆起高出于胸部,严重的腹胀可影响呼吸,不能平卧。腹部检查:轻叩腹部,鼓音为气,实音为实性肿物,实音同时有传导性震颤为积液,腹部听诊机械性肠梗阻时肠鸣音亢进,麻痹性肠梗阻则肠鸣音减弱或消失。气胀也有两种情况,一般是胃肠胀气,但也有少数是气腹,这两种情况,除通过立位X线检查膈下积气外,临床上腹部轻浅的拍诊可感到气腹较空软,而肠内胀气可摸到肠形。大孩子可依靠左侧卧位,叩诊肝浊音界来鉴别,气腹时肝浊音界消失。

腹胀是小儿最常见的临床表现之一,可由多种原因所引起。如何通过临床体格检查,必要的化验室及影像学检查做出正确诊断,进而进行恰当、及时的治疗,是每一个儿科医师必须掌握的基本功。

临床体格检查:小儿腹胀的临床体格检查非常重要。通过认真、细致的临床体格检查常可对疾病做出大概的诊断,或找到进一步进行辅助检查的途径。反之,则可能漏诊、误诊,给患儿带来损害甚至危及生命。

患儿因年龄幼小(新生儿、婴幼儿)或对检查怀有惧怕心理常不能充分合作。因此,临床医师除必须了解小儿的解剖、生理及病理特点外,还要了解各年龄组小儿的心理特点,并熟练掌握检查技术,才能取得确实、可靠的体检资料。对于幼小儿进行某些病种的检查时,可适当应用镇静剂(如触摸小儿肠套叠的腹部包块时),学龄前儿童即可能通过谈话等方法消除其恐惧心理,取得合作。

1.望诊 为腹胀患儿临床体格检查首先和重要的步骤。

(1)腹胀范围:需要确定是全腹胀、中腹胀、下腹胀,偏左或偏右侧的腹胀,还是局限于某一区域的腹胀。全腹胀必须想到由内科原因引起的消化功能不良或肠麻痹。外科最常见的原因是低位肠梗阻,还应想到的是气腹、血腹、腹腔感染及各种原因引起的腹水。消化道梗阻部位越高腹胀程度越轻,并趋向于上腹部。局限性的腹胀或腹部膨隆常与位于该部位的脏器有关,或为该脏器病变。如先天性胆管扩张症常表现为右上腹的局限性腹胀。

(2)腹胀程度:并无明确的定义或界限,临床上常按轻、中、重作一大致的划分。正常新生儿出生24h后消化道内即为生理性积气状态,表现为一定程度的腹胀,以后随年龄增大积气减少,腹胀也随之减轻,至学龄前期腹部情况接近于成人。所以,应根据各年龄组小儿的生理特点判断其腹胀程度。此外,各年龄组小儿均可于饱餐后出现腹胀,为一时性,应注意鉴别。

(3)胃肠道蠕动:蠕动增强可表现为胃型、肠型及蠕动波,说明其远端的消化道可能存在梗阻。胃型及蠕动波提示幽门或十二指肠近端梗阻,小肠肠型常表示相应部位的小肠梗阻,先天性巨结肠则表现为沿结肠框走行的宽大结肠肠型,具一定特征性。需要注意的是新生儿及严重的营养不良儿因腹壁薄弱,在无消化道梗阻时也可能隐约出现肠型。应根据其他方面资料予以鉴别。

2.触诊 腹部触诊前应先屈曲患儿的髋、膝关节,使腹壁肌肉放松。大龄儿可嘱其做有节律的呼吸动作,转移其注意力并进一步放松腹肌。触诊应首先从估计为正常的区域开始,逐渐转到疑有病变的部位。触诊还要有一个由浅到深的过程。一般先做浅层的触摸,以了解有无知觉过敏,同时对腹胀是由气体、液体或实性物所引起有一个大概的估计。通过中层触诊可能进一步确定腹胀的原因及性质,特别是对于腹部肿物的诊断有很大帮助,如了解囊性肿物的张力、实性肿物的质地及表面光滑程度等。还可了解肿物与某些脏器的关系,如确定肝脏肿瘤。腹部的压疼与肌紧张也常通过腹部的中层触诊确认。一些疾病有其独特的体 征,如先天性肥厚性幽门狭窄常可触及橄榄形幽门肿块,大量气腹时剑突下触诊具有一种特殊的张力感,引起蛔虫性肠梗阻的索条状蛔虫团块等,如能掌握对诊断有很大帮助。一般腹胀患儿很难做到深层触诊。

3.叩诊 通过叩诊检查常可确定腹胀是由气体、液体还是由实性物所引起。叩诊时气体为鼓音,液体为浊音,实质性病变则为实音。少到中等量气体位于肠腔内或腹腔常需结合其他辅助检查确定,大量气腹可致肝浊音界消逝而提示诊断。中量腹水可通过叩诊发现移动性浊音确定。

4.听诊 对于确定消化道梗阻是机械性或麻痹性意义最大,还可结合其他体征及辅助检查估计机械性肠梗阻的程度。

5.肛门指诊 当怀疑病变位于下腹部或盆腔时肛门指诊不能舍弃。因此项检查很不舒服甚至让患儿感到痛苦,所以应放到最后来做。对年长儿应在检查前尽量做好宣传工作,争取患儿的合作。新生儿及小婴儿应用小指检查,操作时动作必须轻柔。直肠肛门病变引起的腹胀极有可能通过此项检查确诊,而下腹部肿物常需做腹部和直肠的双合诊发现病变。通过肛门指诊还可得知直肠内是否存留大便或气体,以确定肠梗阻是否完全。

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