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小儿扩张型心肌病

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二、病因

(一)发病原因多数病例病因仍不清楚,可能与遗传、中毒、代谢(如肉毒碱缺乏)及营养障碍(如硒缺乏)等因素有关。近年,认为亚临床型或隐匿性病毒性心肌炎的病毒持续感染,病毒介导的体液、细胞免疫反应导致或诱发扩张型心肌病。成人DCM病因分析:病因不明47%,心肌炎12%,冠状动脉病11%,其他病因30%。儿童资料:心肌炎2%~15%,病因不明85%~90%。心肌炎主要为病毒性心肌炎。DCM患者心肌用PCR方法可检出柯萨奇B组病毒RNA,电镜下可见病毒样颗粒,血液中亦可查到特异病毒RNA或有关抗体滴度升高,提示DCM患者早先曾有过病毒感染。近年报道家族性DCM占DCM的20%~30%,主要为常染色体显性遗传。此外尚有常染色体隐性遗传,性联遗传及线粒体遗传。在常染色体遗传DCM家族中,目前已标测到有关的6个基因在染色体的位点。性联遗传DCM有2个基因位点已标出,其一为Duchenne和Becker肌营养不良,青少年男性发病;另一为Barth综合征,男婴患病,有DCM,骨骼肌病变,白细胞减少症,3-methylglutaconic酸尿及线粒体异常,通常病情迅速恶化,于婴儿期死亡。除家族性DCM外,其他病因有遗传代谢疾病,营养缺乏,化学及物理因素,中毒,感染及快速性心律失常等,见表1。

有研究认为HLA-DR4及HLA-DQB1可能是易感DCM的遗传标志。自身免疫异常可能与发生DCM有关,而免疫系统的基因调控也在此部位。部分DCM患者表现免疫异常,包括体液和细胞免疫系统对心肌细胞自身免疫反应,产生多种抗心肌蛋白的抗体,如抗线粒体、抗收缩蛋白及抗心肌B受体抗体等。然而,HLA位点,免疫系统和DMC之间的关系,尚需进一步研究,以资证实上述因素参与某一种DCM的发病。

(二)发病机制

1.发病机制

(1)病毒性心肌炎:①病毒持续感染:DCM患者心肌图组织中17%~62%可检测出肠道病毒mRNA。病毒持续感染可使心肌纤维溶解,心肌细胞肥大,间质纤维化。②病毒介导的免疫损伤:存病毒诱导下,自身免疫反应形成心肌组织损伤。已发现DCM患者有体液免疫和细胞免疫异常。包括细胞毒性T细胞、抑制性T淋巴细胞和自然杀伤细胞在内的各种T细胞异常。许多研究证明,各种抗原(包括ADP/ATP载体、β1-AR、M2毒蕈碱受体和肌球蛋白重链)相对应的抗心肌抗体已被检出。某些自身抗体(如抗ADP/ATP载体抗体)对心肌组织病理变化及心肌功能均有重要影响,并干扰受体的正常调节功能。研究发现在DCM患者心肌组织检查发现HLA-B27、HLA-A2、HLA-DR4、HLA-DQ4和HLA-DQ8的表达增加。因而提示这些免疫学异常(体液免疫、细胞免疫和自身免疫)可能是先前发生的病毒性心肌炎所引起。

(2)遗传(家族性)因素:DCM的家族性连锁分析,约有≤20%患者其一级亲属也呈现DCM的证据。大多数家族性病例属常染色体显性遗传、少数为常染色体隐性遗传及X连锁遗传(女性携带家族性DCM相关基因,但不易发病,患者以男性为主)。

常染色体显性遗传家系的连锁分析,将致病基因定位于染色体1q32、2q14、2q31、3p22、6q12、6q23、6q24、9q13及10q23,致病基因未明。Olsen等(1998)报道一家系并证实位于染色体15q14的心肌α-肌动蛋白基因(CACT)突变为其致病基因。以后陆续发现的核纤层蛋白A/C(lasmin A/C)基因(LMNA),桥粒蛋白(desmin)基因(DES)及δ肌聚糖基因(SAGD)等突变已证明可引起DCM。

Kamisago等(2000)报道DCM家系证明有HCM致病基因MYH7和TNNT2的突变,Olson等(2001)发现TPMl突变的DCM患者。

常染色体隐性遗传家系的DCM有证明CPT2和DSP基因突变的报道。

X连锁DCM的发病为位于染色体X-p21.2上的编码肌营养不良蛋白(dystrophin)基因(DMD)突变所致,DMD为其致病基因。Barth综合征(DCM伴中性粒细胞减少症、骨骼肌病)为编码Tafazzin蛋白基因(G4.5)突变引起。亦有报道线粒体DNA发生突变者。参见表2。

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2.病理改变 病理以心腔扩张为主,左心室腔扩大尤为显著,可有附壁血栓。组织学上为非特异性改变,以心肌细胞肥大、变性、纤维组织增生为主。

由于心肌病变及纤维组织增生,使心肌收缩力减弱,心排血量减少,舒张期内残余血增多,心室舒张期末压力增高,引起肺循环与体循环淤血。心肌纤维化累及起搏点及传导系统,可产生各种心律失常。

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