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小儿室性心动过速

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三、症状

1.期前收缩型室性心动过速 为恶性心律失常,易引起血流动力学改变,早期患者精神差,面色苍白,诉胸闷、心悸、气促、心率快、心律齐、第1心音低钝,若不及时纠正,可发展成心功能不全、肺水肿、休克等,或出现心室颤动、阿-斯综合征等表现。发作前大多有心肌受累的前驱症状。

2.特发性室性心动过速 可发生在各年龄组儿童和青少年。报道最小年龄为1岁。上呼吸道感染、运动或精神紧张抑郁等精神因素常为诱发因素,无明显诱因时亦可发生。发作可表现为突发突止,有轻度的心悸、心前区不适等症状,不伴晕厥、休克等;亦可表现为持续性发作,依据时间长短不一可出现心悸、胸闷、头晕,甚至晕厥、休克及心功能衰竭,但总的而言耐受性较好。特发性室性心动过速患者不伴器质性心脏病,其发病原因不明。Janet等对18例特发性室性心动过速患者行心肌活检,其中16例心肌组织存在异常,故提出该病为亚临床型心肌病。

3.加速性室性心律 在各年龄阶段均可发生,Van Hare报道12例新生儿发生加速性室性心律,Gaum报道4例学龄儿童发生,均无性别差异。因其室性心率接近窦性,一般均不发生明显血流动力学改变,若伴心脏或全身性疾病时,临床上主要呈现伴随疾病的表现。加速性室性心律可见于正常小儿,常在体检或常规心电图检查时发现,而不伴发作性头晕、晕厥、心悸、气促等表现。

4.尖端扭转型室速 可发生于小儿各时期,最常见的症状是反复晕厥和(或)抽搐,常在运动、应激、情绪紧张等时诱发,婴幼儿则为哭闹惊吓等诱发,发作频率不一,有的频繁发作数天。广东医学院附院曾诊断一例,每5~20分钟发作1次,反复2天。有的发作稀疏,几个月甚至几年发作1次。发作持续时间由几秒至几分钟不等,发作间歇患儿神志清醒,精神正常无明显症状,但1天频繁发作者可精神萎靡。发作时突然出现面色苍灰或发绀,后出现四肢抽搐或无力,心率200~300次/min,心律绝对不整,心音强弱不一,甚至不能听清。发作间歇期听诊常为窦性心动过缓,心音弱或正常。部分患儿突发死亡。一般情况下,心脏X线、二维超声和心室造影检查可正常。反复发作者可出现心脏扩大并心功能不全。

5.致心律失常性右心室发育不良(ARVD) ARVD的发病以较大学龄儿童和青少年多见,婴幼儿亦有报道,男多于女。临床表现差别很大,轻者无症状,重者反复发生晕厥,尤其在剧烈运动时多见,甚至猝死,可并发心力衰竭,以右心衰竭为主。体检颈静脉充盈,颈动脉搏动正常,部分心脏缓慢增大可出现心前区隆起,心室扩大,心律不规则,可闻第3,第4心音,心音低钝,胸骨左缘3~4肋间及心尖区司闻1/6~3/6级收缩期杂音,无舒张期杂音。部分患者仅反复发作晕厥和心律失常,无心力衰竭症状和体征,无症状者在常规体检时可见心脏听诊异常,心电图异常。 通常通过对体表心电图的分析即可做出室速的诊断。应用12导联体表心电图记录或12导联24h心电监测有很大帮助,因为24h心电监测的1个或2个监测导联会漏掉室速的一些诊断性特征。室速的明显心电图特征为异常的QRS波和室房分离。室速时QRS波可以很窄(例如新生儿期短至60ms),亦可见QRS波群宽大畸形。QRS形态一般不具有诊断意义,最具有诊断意义的征象是室房分离。室房分离通常表现为P波频率慢于QRS波频率且与QRS波群无关联。多数情况下,室速发作时存在室房分离,即使在小儿也是如此,但有时难以辨认。室房分离的间接征象是心房夺获融合波,夺获图形是一个早期出现的正常QRS波群与后续的室速QRS波融合所致。其形成是由于房室结脱离不应期而P波激动恰巧到达房室结得以下传至心室,即心室的心房夺获。融合波的QRS形态介于正常与室速之间(图4)。部分室速具有稳定的1∶1逆向传导而无室房分离和心房夺获的特征,静脉注射腺苷产生室房传导阻滞,这时可以明确诊断室速。如果未发现室房分离,可以通过超声心动图辨认。M超声心动图显示二尖瓣开放非常不规则,不管体表心电图QRS波如何规则,二尖瓣在某些舒张期不能完全开放。根据这一现象可对室速伴室房分离做出诊断。

许多室速患儿没有明显症状而室上速也可发生晕厥;小儿室性心动过速时的心室率在120~300次/min,室上速的心率也可在类似范围。因此,以有否症状与心率快慢难以将室速与异常QRS波形的其他心律失常相鉴别。

QRS波形的宽窄与是否规则对诊断也无多大帮助,明显不规则的宽QRS波心动过速见于多形性室性心动过速(简称多形性室速)或预激综合征伴心房颤动(简称房颤);而窄QRS波心动过速亦可见于室速或室上速,应参照上述室速的其他特征做出诊断。

除了通过心动过速时心电图诊断室速外,应仔细检查窦性心律时心电图,以发现异常情况,尤其注意有无QRS形态、Q-T间期和U波的异常或预激波的存在等。

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