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小儿阵发性室上性心动过速

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八、治疗

(一)治疗包括终止发作及预防复发两方面。

1.终止发作 应根据病因、患儿心功能状态及心律失常的机制,选择适当的方法及药物。并注意消除病因及纠正血流动力学改变。

(1)房室交界区折返及顺向型房室旁道折返室上速:绝大多数室上速属于这两型。 ①兴奋迷走神经:通过血管压力感受器反射性增强迷走神经张力,延缓房室传导从而终止发作。兴奋迷走神经有致血压下降、心搏骤停的可能,应监测心电图及血压。心动过速终止,立即停用。适用于发病早期,心功能正常。无器质性心脏病及窦房结功能正常者。可采用以下方法: A.按压颈动脉窦:较大儿童有效。病儿仰卧位,头略后仰、侧颈。按压部位为下颌角水平,触及颈动脉搏动,向颈椎横突方向用力,每次5~10s,先按压右侧,无效可再压左侧,不可同时按压两侧。 B.屏气法:用于较大儿童,令患儿吸气后用力屏气10~20s。 C.冰袋法:对小婴儿和新生儿效果较好。用装4~5℃的冰水袋,或以冰水浸湿的毛巾敷整个面部,引起潜水反射,强烈兴奋迷走神经。每次10~15s,1次无效,隔3~5min可再用,一般不超过3次。较大儿童可令其屏气,并将面部浸入冰水盆中。 D.静脉注射升压药:适用于并发低血压及上述方法无效者。常用去氧肾上腺素(新福林)0.01~0.1mg/kg,加生理盐水10ml缓慢静脉注射,如血压较用药前上升一倍或发作终止,立即停用。也可用甲氧明0.05~0.1mg/kg缓慢静注。 ②抗心律失常药:静脉用药应监测心电图,转复后改为静脉滴注或口服维持疗效。可选用下列药物: A.心律平:是IC类药,疗效高。北京儿童医院37例次室上速患儿的转复率达89%。该药起效快,平均复律时间8min。副作用较少。是目前治疗室上速的常用药。静脉注射每次1~1.5mg/kg,加入10%葡萄糖溶液10ml缓慢注入。首剂无效,间隔20~30min给第2次,一般不超过3次。有明显心功能不全及传导阻滞者禁忌。 B.维拉帕米(异搏停):为钙通道阻滞药。对房室结有显著的抑制作用,但可增进旁道前向传导,加快心室率,故不宜用于逆传型房室旁道折返心动过速。静脉注射每次0.1~0.2mg/kg,一次量不超过3mg,加入葡萄糖溶液中缓慢注入,15~20min后未转复者,可再给一剂。并发心力衰竭、低血压及传导阻滞者禁忌。严禁与β阻滞药合用。疗效与普罗帕酮(心律平)相近,但对新生儿及小婴儿患者易致血压下降、心脏停搏,不宜应用。应备拮抗药10%葡萄糖酸钙以应急需。 C.三磷腺苷(ATP):快速静脉注射有强烈兴奋迷走神经作用,并可减慢房室传导,抑制窦房结、心房及浦肯野纤维的自律性。静脉注射每次0.04~0.05mg/kg,于2s内快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快,平均复律时间在20s内。首剂无效,3~5min后可加倍剂量,重复应用1~2次。有效率达85%~90%。副作用有面潮红、呼吸急促、恶心、呕吐、头痛、窦性心动过缓、交界性心律、完全性房室传导阻滞及室性期前收缩,但持续数秒钟即自行消失。有传导阻滞及窦房结功能不全者慎用。腺苷引起房室阻滞,终止以房室结为折返环的房室折返及房室结折返室上速,而对房室结未参与的窦房结折返及房内折返(包括心房扑动)心动过速,则发生房室阻滞,使心室率减慢,从而显露异位P波,故有利于鉴别室上速的类型。 D.洋地黄制剂:室上速并发心力衰竭者药物转复首选毛花苷C(西地兰)或地高辛静脉注射。有增强心脏收缩力,抑制房室传导的作用。首剂用饱和量的1/2,余量分2次,每4~6小时1次。起效慢,需2h以上,转复率约70%左右。毛花苷C(西地兰)饱和量新生儿0.02~0.04mg/kg,1个月~2岁0.04~0.06mg/kg,2岁以上0.02~0.04mg/kg,地高辛饱和量新生儿0.02~0.03mg/kg,1个月~2岁0.03~0.04mg/kg,2岁以上0.02~0.03mg/kg。 E.其他药物:普萘洛尔(心得安)、丙吡胺(双异丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋酮)在上述药物治疗无效时也可试用。近来报道索他洛尔(sotalol)(又称心得怡)治疗折返性室上性心动过速疗效高达89%,无严重副作用。 ③电学治疗:可采用: A.同步直流电击复律:用于并发心力衰竭,心源性休克或心电图示宽大QRS波不易和室性心动过速鉴别者。电能量0.5~1.0J/(s・kg),如未复律,可加大量重复电击,一般不宜超过3次。电击复律作用迅速,效果好,较安全。 B.心房调搏复律:食管心房调搏或右房内调搏,以快速起搏或程序刺激法终止发作。作用迅速,效果好。食管调搏较简便、安全。

(2)逆传型房室旁道折返室上速:较为少见。药物首选普罗帕酮(心律平),其次为胺碘酮(乙胺碘呋酮)。禁用维拉帕米(异搏停)、洋地黄制剂。洋地黄类药可使旁路前传不应期缩短。如

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