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脂肪栓塞综合征

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三、症状

脂肪栓塞综合征临床表现差异很大,Sevitt将其分为三种类型,即暴发型、完全型(典型症状群)和不完全型(部分症状群,亚临床型)。不完全型按病变部位又可分纯肺型、纯脑型、兼有肺型和脑型两种症状者,其中以纯脑型最少见。

一般病例可有4h~15天的潜伏期(平均约为46h)。临床出现症状时间可自伤后数小时开始至1周左右,80% 的病例于伤后48h以内发病。

1.暴发型 伤后短期清醒,又很快发生昏迷,谵妄,有时出现痉挛,手足搐动等脑症状,可于1~3天内死亡,由于出血点及肺部X线病变等典型症状不完全,临床诊断困难,很多病例尸检时才能确诊。

2.完全型(典型症状群) 伤后经过12~24h清醒期后,开始发热,体温突然升高,出现脉快、呼吸系统症状(呼吸快、?音、咳脂痰)和脑症状(意识障碍、嗜睡、朦胧或昏迷),以及周身乏力,症状迅速加重,可出现抽搐或瘫痪。呼吸中枢受累时,可有呼吸不规则、潮式呼吸,严重者可呼吸骤停,皮肤有出血斑。

3.不完全型(部分症状群) 缺乏典型症状或无症状,不注意时易被忽略。这类病人如处理不当,可突然变成暴发型或成为典型症状群,尤其在搬动病人或伤肢活动时可以诱发。

多数脂肪栓塞属于不完全型(部分症状群),仅有部分症状,病情轻微,又可分为以下四型:

(1)无呼吸症状者:脑症状较轻微,病人仅有发热、心动过速及皮肤出血点,可有动脉氧分压下降。

(2)无脑及神经系统症状者:主要为呼吸困难、低氧血症、发热、心动过速及皮肤出血点等。

(3)无明显脑及呼吸症状者:主要表现为皮肤出血点、发热、心动过速,其中出血点可能是引起注意的要点。

(4)无皮肤出血点者:最不易确诊。

Gurd归纳脂肪栓塞临床诊断,分为主要标准、次要标准和参考标准。①主要标准:皮下出血;呼吸系统症状及肺部X线病变;无颅脑外伤的神经症状。②次要标准:动脉血氧分压低于8.0kPa(60mmHg);血红蛋白下降(10g以下)。③参考标准:心动过速、脉快;高热;血小板突然下降;尿中脂肪滴及少尿;血中游离脂肪滴。

凡临床症状有主要标准2项以上,或主要标准只有1项,而次要标准或参考标准在4项以上者,可以确诊。如无主要标准,有次要标准1项及参考标准4项以上者,可拟诊为隐性脂肪栓塞。

1.主要标准

(1)皮下出血:可在伤后2~3天左右,双肩前部、锁骨上部、前胸部、腹部等皮肤疏松部位出现,也可见于结膜或眼底,伤后1~2天可成批出现,迅速消失,可反复发生。因此,对骨折病人入院数天内应注意检查。

(2)呼吸系统症状:主要症状为呼吸困难、咳嗽、咳痰(经常有血性),但湿性?音不是特有症状。典型肺部X线可见全肺出现“暴风雪”状阴影,并常有右心负荷量增加的影像。但这种阴影不一定都能发现,而且如无继发感染,可以很快消失。因此,对可疑病例,可用轻便X线机反复检查。

(3)脑症状:主要表现为头痛、不安、失眠、兴奋、谵妄、错乱、昏睡、昏迷、痉挛、尿失禁等症状。虽很少出现局灶性症状,但偶然可有斜视、瞳孔不等 大及尿崩症等,因此,当有些骨折病例出现难以解释的脑症状时,应怀疑脂肪栓塞。

2.次要标准

(1)动脉血氧分压:对早期诊断和指导治疗很有价值。如果在8.0kPa(60mmHg)以下则表示有低血氧,有诊断意义,严重时可只有6.67kPa(50mmHg)或更低。出现低血氧的时间不一致,有时可在伤后数小时内发生,有时出现较晚;有的早期正常或仅有亚临床型低氧血症。因此,严重外伤应每天监测,并反复测定,一般认为低氧血症出现迟者,症状亦轻。

低氧血症的原因,早期主要是换气和血流比值不正常,以及肺泡中氧扩散障碍;晚期则为真正分流(true shunt)引起。低血氧时,早期可由于过度呼吸,使二氧化碳浓度下降,出现呼吸性碱中毒;晚期则二氧化碳浓度显著上升,出现代谢性酸中毒。

(2)血红蛋白下降(100g/L以下):Kontschorer(1936)首先提出脂栓时末梢血红蛋白下降(12h内可下降40~50g/L),他认为是某种毒素引起的溶血现象。但有人认为是肺出血的结果,也有人认为是红细胞聚合增加所致。Pipkin认为这种现象发生在肺部X线显示病变出现之前,是有力的诊断线索,因此在入院后数天内应每天检查1次。

3.参考标准

(1)心动过速:Gurd认为脉搏在120次/min以上。

(2)高热:超过一般骨折病状,体温38℃ 以上有诊断意义。

(3)尿少及尿中出现脂肪滴:一般浮于尿液上层,故须令病人将尿液完全排空时才能发现,或用导尿法检查。

(4)血小板减少:血小板可急剧下降。有人认为系低血容量所致,或为DIC的影响,也有人认为与脂肪小滴凝集有关。

(5)血沉快:红细胞沉降率升高,可分两种,一种为伤后立刻上升;另一种为骨折后第3天急剧上升。因此,伤后5天内可上下午各测1次。Gurd认为70mm/h以上有诊断意义。

(6)血清脂肪酶上升:Peltiers统计创伤患者32.7%有血清脂肪酶上升,自伤后3~4天开始,7~8天达到高峰。因此3~7天内这种检查极有意义。驹田认为,创伤患者18.4%血清脂肪酶上升(有些药物对脂肪酶活性有影响,如乙醇可以减低其活性,肝素可以增加其活性,检查时应注意)。发生肺脂肪栓时,病区肺实质可以分泌脂酶以分解中性脂肪栓子,这种脂酶可以出现于体循环中,引起血清脂酶增高,故有诊断意义。

(7)血中游离脂肪:创伤患者血中游离脂肪滴发生率增高,用荧光显微镜观察,急性创伤20例中,6例有脂肪滴。有人认为血中脂肪小滴直径在10~20µm就有诊断意义。Gurd曾报道用微孔滤器滤过血清,用苏丹Ⅳ染色的方法来测定三酸甘油酯的含量和脂肪球,可以诊断脂肪栓塞。但有人认为其诊断价值不可靠。

4.诊断分级 由于脂肪栓塞综合征的临床症状和体征很不典型,因此诊断有一定困难,应结合病史及各项有关指标,全面分析。Gurd按上述指标将诊断分为三级:

(1)可疑诊断:严重骨折创伤病员,经过初期处理后,短时间内突然出现脑部症状以及高热、脉速、呼吸困难、咳痰、?音,甚至肺水肿等,并有轻或中度低氧血症,同时可以除外休克、感染、DIC和原有心肺疾患者,应高度怀疑脂肪栓塞,并应立即进一步检查。

(2)早期诊断:严重骨折创伤有明显低血氧,又不能用其他原因解释者。虽无上述的主要诊断指标,但仍有明显的次要指标,如贫血(血红蛋白低于100g/L),血小板减少等,可以初步诊断。但应密切观察,并应开始治疗(包括呼吸支持疗法)。

(3)临床诊断:标准如前述。

目前对脂栓综合征的确诊指标尚在探索中。有人认为一旦出现脑症状,即应进行血、尿游离脂肪滴的连续观察,如低倍视野内有多个直径>10~50µm的脂滴为阳性。Sevitt等曾用肾穿刺活检,认为只要发现脂肪球就可以确诊,但操作有危险,未广泛采用。Kelly试用超声波探测脂栓,方法简便,但目前尚在探索阶段。Pollak提出伤后4天内连续观察血氧分析、血常规及血、尿脂肪滴,有助于早期诊断。Lihiri报道静脉穿刺抽血10ml,待凝固后,除去血清,将血凝块快速冷冻切片染色,如发现脂肪球则为阳性。曾有7例典型脂栓综合征均为阳性。16例骨折病例,10例阳性,其中7例早期采用激素治疗,均未发生脂栓,3例未经治疗,2例发生典型脂栓综合征;6例阴性未发生症状。说明这种方法对预测脂栓的发生率和早期治疗均有指导价值。

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