腹部创伤有哪些表现及如何诊断?

了解受伤过程和取得体征是诊断腹部损伤的主要内容，但有时因伤情紧急，了解受伤史和检查体征常与一些必要的治疗措施(如止血，输液，抗休克，维持呼吸道通畅等)同时进行，腹部创伤不论是开放伤或闭合伤，首先应确定有无内脏损伤，再分析脏器损伤的性质，部位和严重程度，同时还应注意有无腹部以外的对生命威协较大的多处损伤，以便早期作出正确诊断，及时治疗。

闭合伤

1. 有无内脏伤多数伤者由于临床表现较为典型，要确定内脏是否受损一般并不困难，但是不少伤者诊断却并不容易，这种情况常见于早期就诊而腹内脏器损伤的体征尚不明显者，为了解决这方面的困难，进行短时间的严密观察是十分必要的，值得注意的是：有些伤者在腹部以外另有较严重的合并损伤，致使腹腔内脏器损伤的表现可能被掩盖，或因伤者，陪伴者，甚至医务人员的注意力被引至合并损伤的表现而忽略了腹部情况，例如，合并颅脑损伤时，伤者可因意识障碍而无法提供腹部损伤的自觉症状;合并胸部损伤时，因引人注目的呼吸困难，使人们的注意力被引至胸部;合并长骨骨折时，骨折部的剧痛和运动障碍使人们忽略了腹部情况，为了防止漏诊，必须做到：

(1)详细了解受伤史，包括受伤时间，受伤地点，致伤条件，伤情，受伤至就诊前的伤情变化和就诊前的急救处理，伤者有意识障碍或因其它情况不能回答问话时，应向现场目击者或护送人询问。

(2)重视全身情况的观察，包括脉率，呼吸，体温和血压的测定，注意有无休克征象。

(3)全面而有重点的体格检查，包括腹部压痛，肌紧张和反跳痛的程度及范围，是否有肝浊音界的改变或移动性浊音，直肠指检是否有阳性发现等，还应注意腹部以外部位有无损伤。

(4)进行必要的化验检查，腹内有实质性脏器破裂而出血时，红细胞，血红蛋白，红细胞压积等数值可见下降，白细胞计数则略见升高，空腔脏器破裂时，白细胞计数可明显上升，尿常规检查有助于发现泌尿器官的损伤，胰腺损伤时，血尿淀粉酶数值多有升高。

当有以下情况时之一者，应考虑有腹内脏器损伤：

①早期出现休克征象者(尤其是出血性休克);

②有持续性剧烈腹痛，恶心，呕吐和腹胀等症状者。

③明显的腹膜刺激征者。

④有移动性浊音，肝浊音界消失和肠鸣音减弱或消失等表现者;

⑤有呕血，尿血或便血者;

⑥直肠指诊在直肠前壁有触痛，波动或指套有血迹者;

⑦受伤当时临床症状不明显，但以后逐渐加重者。

2. 什么脏器伤要解决这一问题，宜先确定是那一类脏器受损，然后进一步考虑是什么脏器的损伤，外伤后腹部都有固定压痛区，且伴有不同程度腹肌紧张，常可根据压痛部位来判断什么脏器损伤，实质脏器如肝，脾，肾等的损伤，主要表现为出血，出血量多则逐渐呈休克状态，单纯实质脏器损伤时，腹痛一般不重，压痛和肌紧张也不很明显，出血量多时常有腹胀和移动性浊音，因此必须严密观察伤情及体征的变化，定期测量脉搏，血压，血象，血尿和排尿困难是尿路损伤的最重要症状，肾脏破裂除血尿外，可出现腰部疼痛和肿胀，尚可有腹膜受刺激的现象，如恶心，呕吐，肠麻痹等，空腔脏器如胃肠，胆道膀胱等的损伤，主要表现为腹膜炎，临床上出现剧烈腹痛，恶心，呕吐，全腹有明是的压痛，反跳痛和肌紧张，肝浊音界消失，肠鸣音减弱或消失，白细胞增多等征象。

以下各项表现对于确定那一类脏器破裂有一定价值：①有恶心，呕吐，便血，气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力作用部位，腹膜刺激征最明显的部位和程度确定损伤在胃，上段小肠，下端小肠或结肠;②有排尿困难，血尿，外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤;③有膈面腹膜刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹部脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂多见;④有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。

3.是否有多发性损伤现代工农业生产方式或交通工具的发展，多发损伤的发生率日益增高，各种多发损伤可能有以下几种情况：①腹内某一脏器有多处破裂;②腹内有一个以上脏器受到损伤;③除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤;④腹部以外受损累及腹内脏器，不论哪一种情况，在诊断和治疗中，都应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果，提高警惕和诊治中的全面观点是避免这种错误的关键。

腹部伤可分为开放伤和闭合伤两大类：

(一)开放伤，以战时最多见，主要是火器伤引起，亦可见于利器伤所致，如为贯通伤，则有入口和出口，盲管伤只有入口没有出口，开放伤又可分为穿透伤和非穿透伤两类，前者是指腹膜已经穿通，多数伴有腹腔内脏器损伤，后者是腹膜仍然完整，腹腔未与外界交通，但也有可能损伤腹腔内脏器。

(二)闭合伤，系由挤压，碰撞和爆震等钝性暴力之后等原因引起，也可分为腹壁伤和腹腔内脏伤两类，与开放伤比较，闭合性损伤具有更为重要的临床意义，因为，开放性损伤即使涉及内脏，其诊断常较明确，闭合性损伤体表无伤口，要确定有无内脏损伤，有时是很困难的，如果不能在早期确定内脏是否受损，很可能贻误手术时机而导致严重后果。

临床表现

(一)单纯腹壁损伤的症状和体征一般较轻，常见为局限性腹壁肿，痛和压痛，有时可见皮下淤斑，它们的程度和范围并不随时间的推移而加重或扩大，单纯腹壁损伤通常不会出现恶心，呕吐或休-复正常，如果伤及内脏，则随着出血量的增加，脉搏又逐渐加快，变弱，血压也随之下降，最后出现休克，胃肠道破裂对脉搏，血压的影响与损伤部位有关，胃，十二指肠破裂，腹膜受化学性胃肠液的强烈刺激，早期出现脉率加快，血压下降等休克表现，但经过短时间后多可好转，随后在细菌性腹炎明显时又再度恶化，回肠，结肠破裂，由于肠内容物刺激性较小，早期可无血压，脉搏改变。

(二)腹痛，腹内脏器伤除少数因严重脑外伤，休克者外，都具有腹痛症状，发生率为95～100%，受伤后伤员有持续难以忍受的剧痛，即说明腹腔内有严重损伤，早期伤员诉说疼痛最重的部位，常是脏器损伤的部位，对诊断很有帮助。

(三)恶心呕吐，空腔脏器破裂，内出血均可刺激腹膜，引起反射性恶心，呕吐，细菌性腹膜炎发生后，呕吐是肠麻痹的表现，多为持续性。

(四)腹胀早期无明显腹胀，晚期由于腹膜炎产生肠麻痹后，腹胀常明显，腹膜后血肿由于刺激腹膜后内脏神经丛，也可反射性引起肠麻痹，腹胀和腰痛等症状。

(五)腹部压痛，反跳痛和肌紧张等腹膜刺激征除单纯脾破裂对腹膜刺激轻外，其它腹内脏器伤有较明显的腹膜刺激征，压痛最明显处，往往是损伤脏器所在部位。

(六)肝浊音界消失肝浊音界消失对闭合伤有诊断意义，多表示空腔脏器破裂，气体进入腹腔形成膈下积气。

(七)移动性浊音伤后早期出现移动性浊音是腹内出血或尿外渗的依据，破裂出血的脏器部位可出现固定性浊音，这是因为脏器附近积存凝血块所致。

(八)肠鸣音减弱或消失早期由于反射性肠蠕动受抑制，晚期由于腹膜炎肠麻痹致肠鸣音减弱或消失。