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绝经后子宫内膜癌

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二、病因

绝经后子宫内膜癌是由什么原因引起的?

(一)发病原因

确切病因仍不清楚,可能与下列因素有关:

1.子宫内膜持续受雌激素刺激 与无排卵性功血、多囊卵巢综合征、功能性卵巢肿瘤、绝经后长期单一服用雌激素等,体内无孕酮对抗或孕酮不足,子宫内膜缺少周期性变化,而长期处于增生状态有关。

2.与子宫内膜增生过长有关 子宫内膜单纯型增生过长,约有1%发展为子宫内膜癌;复杂型增生过长约有3%;而不典型增生过长约有29%发展为子宫内膜癌。

3.体质因素 内膜癌易发生在肥胖、高血压、糖尿病者中,一般将肥胖-高血压-糖尿病称为子宫内膜癌三联症。未婚及不育也是内膜癌的高危因素。

4.绝经延迟 据有关报道,绝经年龄>52岁者子宫内膜癌的危险性是绝经年龄<45岁者的1.5~2.5倍。

5.遗传因素 有卵巢癌、肠癌或乳腺癌等家族史者,患内膜癌的可能性较无家族史者高。

(二)发病机制

子宫内膜癌的发生与宫颈癌相同,亦遵循由良性增生至癌变的演变过程。子宫内膜癌的发展过程是:正常增生的子宫内膜→囊性增生→腺瘤样增生→不典型增生和原位癌→浸润癌。单纯性子宫内膜增生为最轻度的内膜增生改变;囊性增生是癌发展中的早期阶段,仅有1.5%可发展为癌;子宫内膜上皮内瘤样病变(EIN)包括子宫腺瘤型增生过长伴细胞不典型增生及子宫内膜原位癌,亦称内膜癌的癌前病变。子宫内膜上皮内瘤样病变可自行逆转为正常内膜,也可发展为癌。由于内膜癌发展较慢,故有20%~40的内膜癌患者在确诊时病灶仍局限于内膜。

1.大体形态 肉眼观察子宫内膜癌可分2种类型:

(1)弥漫型:子宫内膜大部或全部被癌组织侵犯,癌灶常呈菜花状从内膜表层长出并突向宫腔内,充满宫腔甚至脱出宫外。癌组织灰白或淡黄色,表面有出血、坏死,有时形成溃疡,当癌组织阻塞宫颈管时可致宫腔积脓。

(2)局限型:癌灶局限于宫腔,多见于宫底部或宫角部,呈息肉或小菜花状,表面有溃疡,易出血。局限型癌灶易侵犯肌层,有时病变虽小,但却已浸润深肌层。

2.组织学形态 子宫内膜癌有多种组织类型。根据癌组织结构表现及核的异型性程度,病理学可分3级,Ⅰ级(高分化);Ⅱ级(中度分化);Ⅲ级(低分化)。

(1)子宫内膜样腺癌:占80%~90%,内膜腺体高度异常增生,上皮复层,并形成筛孔状结构。癌细胞异型明显,核大、不规则、深染,核分裂活跃,分化差的腺癌腺体少,腺结构消失呈实性区域。

(2)腺癌伴鳞状上皮分化:腺癌组织中含有鳞状上皮成分。若腺癌中含有良性的鳞状上皮,称为棘腺癌。若腺癌中含有恶性鳞状上皮,称为鳞腺癌。

(3)透明细胞癌:癌细胞呈实性片状、腺管状或乳头状排列,癌细胞胞质丰富、透明,核异型居中,或由鞋钉状细胞组成。恶性程度高,易早期转移。

(4)浆液性腺癌:复杂的乳头样结构,裂隙样腺体,核异型性较大。恶性程度很高,易广泛累及肌层、脉管,或发生腹膜播散。

(5)未分化癌:很少见。癌细胞既无腺体分化,又无鳞状上皮分化倾向。

3.转移途径 多数子宫内膜癌生长缓慢,局限于内膜或子宫腔内时间较长。部分特殊病理类型的内膜癌,如浆液性乳头状腺癌、鳞腺癌、透明细胞癌和低分化癌可发展很快,短期内出现转移。转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移,晚期可有血行转移。

(1)直接蔓延:病灶沿子宫内膜蔓延生长,向上可经宫角延至输卵管;向下可累及宫颈管,并继续蔓延至阴道。若癌组织向肌壁浸润可至子宫浆膜层,延至输卵管卵巢,并可广泛种植于盆腔腹膜、子宫直肠陷窝及大网膜。

(2)淋巴转移:为内膜癌的主要转移途径。当癌肿浸润至深肌层或扩散到宫颈管,或癌组织分化不良时,易发生淋巴转移。其转移途径与癌灶生长部位有关。宫底部癌灶沿阔韧带上部淋巴管网,经骨盆漏斗韧带至卵巢,向上至腹主动脉旁淋巴结;宫角部癌灶沿圆韧带至腹股沟淋巴结;子宫下段及宫颈管癌灶与宫颈癌淋巴转移途径相同,可至宫旁髂内、髂外、髂总淋巴结;子宫后壁癌灶可沿宫骶韧带至直肠淋巴结;前壁癌灶可扩散至膀胱淋巴结。内膜癌也可经淋巴管逆行引流至阴道前壁。

(3)血行转移:晚期可经血行转移至全身各器官,常见部位为肺、肝、骨。

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