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老年人巨幼细胞性贫血

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二、病因

(一)发病原因

巨幼细胞性贫血的病因主要是由于叶酸和(或)维生素B12缺乏。

1.叶酸缺乏的原因

(1)摄入量不足:如食物中缺少新鲜蔬菜,过度烹煮或腌制食物可使叶酸丢失。乙醇可干扰叶酸的代谢,酗酒者常会有叶酸缺乏。小肠(尤其是空肠段)炎症、肿瘤手术切除后,热带口炎性腹泻均可导致叶酸的吸收不足。

(2)需要量增加:妊娠、哺乳、慢性反复溶血、慢性炎症、感染、甲状腺功能亢进症及白血病、恶性肿瘤等,叶酸的需要量都会增加,如补充不足就会发生叶酸缺乏。

(3)药物:甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、苯妥英钠、苯巴比妥及柳氮磺吡啶等均可影响叶酸的吸收。

2.维生素B12缺乏的原因 维生素B12的缺乏多与胃肠道疾病或功能紊乱有关。①摄入减少:绝对素食者和老年人、萎缩性胃炎容易有维生素B12摄入减少。由于维生素B12每天的需要量极少且可由肠肝循环再吸收,维生素B12缺乏的发生常需若干年后才出现。故由于膳食中摄入不足而致贫血者较叶酸为少。②内因子缺乏:主要见于恶性贫血患者和全胃切除术后。恶性贫血患者有特发性胃黏膜萎缩和内因子抗体存在,对食物中的维生素B12及胆汁中维生素B12的重吸收均有障碍,故易导致维生素B12缺乏。③回肠疾病或细菌、寄生虫感染、外科手术后的盲襻综合征等均可影响维生素B12的吸收。④其他:如先天性转钴蛋白Ⅱ缺乏、长期接触氧化亚氮(N2O)均可影响维生素B12的血浆转运和细胞内的转变、利用。

(二)发病机制

叶酸和维生素B12都有DNA合成过程中的重要辅酶,如果缺乏,会导致DNA合成障碍。在脱氧尿嘧啶核苷(Dump)转变成脱氧胸腺嘧啶核苷(Dtmp)时,需要亚甲基四氢叶酸提供1个亚甲基和2个氢原子。如果叶酸缺乏,会影响上述生化反应的进行,影响DNA的合成。

维生素B12在使高半胱氨酸转变成甲硫氨酸的过程中,促使甲基四氢叶酸去甲基,转变成四氢叶酸、亚甲基四氢叶酸,还可促使甲基四氢叶酸进入细胞内。四氢叶酸是叶酸参与体内各种生化活动的主要形式。亚甲基四氢叶酸是DNA合成过程中的重要辅酶。故维生素B12缺乏直接影响叶酸进入细胞和各种生化反应。

维生素B12的第2个作用是:腺苷钴胺能使甲基丙二酰辅酶A转变成琥珀酰辅酶A。如果维生素B12缺乏,大量的丙二酰辅酶A堆积,影响神经髓鞘形成,出现神经系统症状。当叶酸或维生素B12缺乏时,细胞核中的DNA合成速度减慢,胞质内的RNA仍继续成熟,RNA与DNA的比例失调,造成细胞核浆发育不平衡,细胞体积大而核发育较幼稚。这种巨幼变也可发生在粒细胞和巨核细胞。巨幼变的细胞大部分在骨髓内未成熟就被破坏,称为无效造血。

1.叶酸的代谢 叶酸亦称蝶酰谷氨酸,是由蝶啶、对氨基苯甲酸和谷氨酸组成。属水溶性B族维生素,其性质极不稳定,容易被光及热分解破坏。人体必须从食物中获得所需的叶酸。食物中的叶酸为多谷氨酸盐与蝶酰结合的化合物,溶解度较低,需先经小肠分泌的谷氨酰胺羧基肽酶分解为单谷氨酸盐后,才能在空肠近端被吸收。人工合成的叶酸约80%可被吸收。叶酸在空肠吸收的过程中转变为N5-甲基四氢叶酸,通过维生素B12的作用,去甲基后成为四氢叶酸进入细胞内。单谷氨酸的四氢叶酸通过ATP合成酶的作用,再形成多谷氨酸盐,在肝细胞内贮存。人体内叶酸的贮存量为5~10mg,每天叶酸的需要量为200µg。故当食物中叶酸缺乏时,短时间极易导致叶酸缺乏。叶酸及其代谢产物主要是从尿中排泄,胆汁及粪便中可有少量叶酸排出。胆汁中的叶酸浓度为血液中的2~10倍。排出后大部分可由空肠再吸收。

2.维生素B12的代谢 维生素B12又名氰钴胺,亦属水溶性B族维生素,维生素B12在血液中的主要形式是甲基钴胺,在肝脏及其他组织内主要以腺苷钴胺的形式存在。人体维生素B12的来源亦靠食物。动物的肝、肾、心、肌肉组织及蛋类、乳制品中维生素B12含量丰富。食物中维生素B12在胃内先与R-蛋白结合,到十二指肠后,在胰蛋白酶的参与下,与胃壁细胞分泌的内因子结合成维生素B12-内因子复合体,在回肠末端进入肠上皮细胞。由转钴蛋白Ⅱ转送到各组织,大部分贮存在肝细胞内。成年人体内有4~5mg的维生素B12,每天的需要量仅为2~5µg。每天由尿中排除的维生素B12约为30ng。大量摄入维生素B12时,由尿中排出的量增多。在泪液、唾液及乳汁中会有少量维生素B12排出。少量维生素B12由胆汁排出,其中2/3由内因子自肠中再吸收。故除非是绝对的素食者或维生素B12吸收有障碍者,一般不容易发生维生素B12缺乏症。

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