潜伏期一般为8～12天，突然发病，具有高热，头痛，呕吐等全身症状，在发病第1～2天，在下肢部，大腿内侧，腋下及腰部两侧可出现一过性麻疹样或猩红热样皮疹(前驱疹)，在发病的第3～4天，体温迅速下降，自觉症状减轻，同时出现离心性分布的皮疹，即头，面，四肢末端较躯干多密，初为暗红色斑疹，数小时后变为丘疹，在病期第6～7天，则变成水疱，中央凹陷，周围有红晕，此时口腔，咽喉及眼角，结膜等处也有发疹，病期第8～9天，水疱转变为脓疱，此时体温再度上升，中毒症状加重，在病期第11～12天，脓疱逐渐干燥，结成黄绿色厚痂，自觉剧痒，体温渐降，全身情况好转，于病期2～4周后，开始脱痂，留有瘢痕。

上述正型天花(称普通型)见于从未接种牛痘者，此外尚有轻型及重型天花，轻型者系感染一种毒力弱的类天花病毒或发生于曾接种牛痘但抗体已降低者，其全身症状轻，皮疹少，一般可不发展成水疱或脓疱，故病程短，愈后不留瘢痕，重型者，全身症状严重，皮疹为出血性或脓疱互相融合，并发症多，并发症：以皮肤，黏膜继发细菌感染较为常见，重者可引起败血症，脑膜炎等，亦可并发喉炎，中耳炎，支气管或肺炎，角膜浑浊溃疡，导致失眠。

典型天花的病程，可分为前驱期，发疹期及结痂期三个阶段。

1. 前驱期 持续3～4天，起病急，出现寒颤，高热，乏力，畏光，头痛，腰背部及四肢痛，腹痛;某些患者可有轻度上呼吸道炎症状，儿童患者可有呕吐，高热可持续2～5 天，患者呈重病容，表情痛苦，结膜充血，有时流泪，肝，脾轻度肿大等，发热第1～2天，在下腹部，腹股沟，大腿内侧，腰腹部两侧及腋窝，可出现一过性“前驱疹”，呈麻疹样，猩红热疹样，荨麻疹样或出血疹;由于数目不多，数小时后即隐退，故易被忽视。

2.出疹期 天花出疹的时间，部位及顺序，均有一定的规律，在发病的第3～4天，体温稍降;此时皮疹出现，自颜面部开始，迅速蔓延至颈部，前臂，上臂，手，胸，腹，最后为下肢及脚底，于1～2天内遍及全身，皮疹呈离心性分布，以头部，四肢等暴露部位为多，身体上部较下部为多，腋下及腰部皮疹稀少或无疹。

最初，皮疹为红色斑疹，但很快变成直径2～4mm，质地较坚实的丘疹，深藏皮内，在角质层较厚的手掌及足底，则形成坚硬的淡红斑，在病期第6～7天，丘疹变成疱疹，绕以发硬的红晕，疱疹周围隆起，中心凹陷，称为“痘脐”，疱疹呈多房性，硬如碗豆，大小均匀，疱液混浊，此时体温又逐渐上升，病情再度加重。

皮肤出疹的同时，口咽部，上呼吸道黏膜，结膜等处也有黏膜疹出现，气管，食管，泌尿道，阴道等处黏膜亦可受累，由于黏膜为无角化的鳞状上皮，在向疱疹转化的过程中，黏膜疹的上皮层很快就破裂，往往看不到疱疹形成，黏膜病损破裂不仅形成炎症小溃疡，而且由于溃疡周围显著的炎症反应，可以导致严重的症状，产生流涎，声音嘶哑，畏光，鼻塞，流泪，咽痛，吞咽困难，大小便激惹等临床表现。

病期第8～9天，疱疹继续充盈，疱液浑浊;约在24h内，疱液转为黄色脓性，疱疹变成脓疱疹，疱疹周围红晕更显著，皮肤发红微肿，皮下组织疏松部如眼睑等处出现水肿，在皮肤与皮下组织紧密的部位，如头额，手掌等处水肿可引起局部明显疼痛，此时体温进一步上升，中毒症状继续加重，若合并细菌感染，症状更重，可并发肺炎，休克而死亡。

3.结痂期 在病程10～12天，脓疱开始皱缩干枯，周围红晕消失，疱疹逐渐干燥，结成黄绿色厚痂，局部常出现难以忍受的瘙痒，此时体温逐渐回降至正常，开始脱痂，全身情况好转，于病期第2～4周后，痂壳脱落;若皮肤损害较深，则留下终身存在的凹陷瘢痕，天花皮疹自头面部出现后，依序发展为斑疹，丘疹，疱疹，脓疱与结痂，自出疹至结痂，通常大约8天，同一时期，同一部位皮疹常为同一形态的改变，但皮疹有时可在某一阶段停止进展，不一定转成脓疱及结痂。

4.临床类型 由于患者机体免疫状态，天花病毒毒力及数量的不同，天花的临床表现轻重不同，可划分为普通型，轻型，重型。

(1)普通型(ordinary smallpox)：即呈现上述的典型症状，未种过痘的患者约90%表现为此型。

(2)轻型(variola minor)：包括以下类型。

① 无疹天花(variola sine eruptione)：又称咽型天花，或一过性天花，常见于已对天花存在有部分免疫力的患者，例如曾经种过牛痘，但未按计划复种者，表现为有短暂的发热，头痛，肌痛，腰痛，及前驱疹，但无典型天花皮疹，无疹型天花患者具有传染性，临床诊断困难，主要依据血清学检查才能确诊。

②变型天花(modified smal1pox)：病情轻，体温不高，皮疹少，一般不形成脓疱，无瘢痕形成，病程短，约10天结痂。

③类天花(alastrim)：为类天花病毒感染所致，由于毒力较弱，潜伏期可长达20天左右，病情轻，病程短，病死率不到1%，皮疹少，不留瘢痕，此型疱疹质软易破，有时可呈单房，极易误诊为水痘。

(3)重型(variola major)：病死率高，可达20%～50%，可分融合性和出血性两类。

①融合性天花(confluent smallpox)：皮疹多，分布广泛，发展迅速，脓疱互相融合，脓疱周围组织的炎症反应使皮肤显著肿胀，以面部，手背及足背为重，黏膜溃疡，红肿亦明显，患者痛苦异常，伴严重的毒血症症状，高热，衰竭等。

②出血性天花(hemorrhagic smallpox)：又称黑天花，多为凝血功能障碍所致，皮肤黏膜可有瘀点，瘀斑，内脏严重出血，易被误诊为出血性疾病，由于高热，烦躁及虚脱等严重的感染中毒症状，多数患者皮疹未及发展至疱疹，即可能已经死亡。

根据临床表现各病期的特征，前驱症状，出疹期皮疹部位的顺序，性质，转化和消退的特点，体温呈双峰曲线，脓毒血症等;结合流行病学，牛痘接种等情况进行诊断，但由于天花业已从世界上消失多年，牛痘预防接种也早已不再推行，而天花又是一种列为甲类管理的烈性传染病，故首发病例的确诊必须积极而又十分慎重，有赖于病毒及血清免疫学的检查。