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小儿急性肾小球肾炎

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八、治疗

小儿急性肾小球肾炎应该如何治疗?

(一)治疗

肾炎的免疫发病过程涉及多个环节,如抗原,抗体的形成,免疫复合物的形成及多种介质的参与等,因此肾炎的治疗应针对消除或削弱这些环节,目前临床应用的治疗措施有些已取得较好疗效,如肾上腺皮质激素和环磷酰胺治疗微小病变型肾病综合征,有些可能有效;如抗凝治疗用于某些肾小球疾病;更多方面还需进行深入研究以找出有效的治疗方法。

本病主要治疗为清除体内残余病原,对症及保护肾功能,防止并发症。

1.一般治疗

(1)休息:无论病情轻重,早期均应卧床休息,直至水肿显著消退,血压正常及肉眼血尿消失,通常需要2~3周,血沉正常后可上学,但尿Addis计数正常前应控制活动量。

(2)饮食:急性期宜限制水,盐及蛋白质摄入量,一般采用低盐或无盐,低蛋白饮食,用糖提供热量,盐摄入量控制在1~2g/d水平,伴肾功能不全时用优质蛋白质,摄入量以0.5g/(kg·d)为宜,水肿重且尿少者限水。

2.抗生素 主要目的为清除残余病菌,可用青霉素20万~30万U/(kg·d)或红霉素30mg/(kg·d)静脉滴注治疗2周,疑有其他病原时,可加用其他抗生素,对青霉素过敏者可用红霉素。

3.对症治疗 包括利尿,消肿,降压等。

(1) 利尿:轻度水肿者可选用氢氯噻嗪(hydrochlorothiazide,DHCT)2~3mg/(kg·d)口服,尿量增多后加用螺旋内酯 (spironolactone,antisterone)2mg/(kg·d)口服,口服利尿剂效果差或重度水肿病人可静脉滴注或肌注呋塞米 (furosemide,速尿),每次1~2mg/kg,还可采用新型利尿合剂即多巴胺和酚妥拉明各0.3~0.5mg/kg,呋塞米2mg/kg,一起加入10%葡萄糖100~200ml中静滴,利尿效果优于单用呋塞米。

(2)降压:首选硝苯地平(nifedipine,心痛定),每次 0.25~0.5mg/kg,3~4次/d口服或舌下含服,如血压仍不能控制可用尼卡地平(nieardipine,佩尔地平,perdipine)每次 0.5~1mg/kg,2次/d;卡托普利(captopril,巯甲丙脯氨酸)1~2mg/(kg·d),2~3次/d;哌唑嗪(prazosin)每次0.02~0.05mg/kg,3~4次/d,口服。

4.重症病例治疗

(1)急性肾功能不全:急性肾小球肾炎患者多于起病第1~2周尿量减少,可有氮质血症,以后随肾脏病变的好转而尿量增加,BUN,Cr亦随之降至正常,但有少数患儿病变严重,肾小球毛细血管内血栓形成,纤维素样坏死,或上皮细胞增生,纤维蛋白沉积,很快形成大面积新月体,可在短期内导致严重少尿甚至无尿,肾功能衰竭,亦有可能发展为急进性肾炎。

①少尿期:维持水电解质及酸碱平衡,加强利尿。

A.严格控制水分入量:“量出为入”,仅补充不显性失水按400ml/(m2·d)或[婴儿20ml/(kg·d),幼儿15ml/(kg·d),儿童10ml/(kg·d)]及前一天尿量和异常失水量。

每天液量=尿量+不显性失水-食物代谢和组织分解所产生的内生水。

体温升高1℃,按75ml/(m2·d) 增加水,补充不显性失水用不含钠液体,经末梢输注可用10%~20%葡萄糖,经中心静脉,可用30%~50%葡萄糖,内生水按100ml/(m2·d),异常丢失包括呕吐,腹泻,胃肠引流等用1/4~1/2张液体补充。

每天应注意评估患者含水状态,临床有无脱水或水肿;每天测体重,如入量控制合适,体重每天应减少10~20mg/kg,血钠不低于130mmol/L以下,血压稳定。

B. 热量和蛋白质入量:供给足够热量,以减少蛋白质分解,早期只给碳水化合物,供给葡萄糖3~5mg/(kg·d)静滴,可减少机体自身蛋白质分解和酮体产生,情况好转能口服时应及早给予基础代谢热卡[儿童30kcal/(kg·d),婴儿50kcal/(kg·d)],饮食可给低蛋白,低盐,低钾和低磷食物,蛋白质应限制在0.5~1.0mg/(kg·d)为宜,且应以优质蛋白为主,如鸡蛋,肉类,奶类蛋白为佳,为促进蛋白质合成可用苯丙酸诺龙25mg肌注,每周1~2次,对有高分解状态或不能口服者可考虑用静脉高营养。

C.高钾血症的治疗:血钾>6.5mmol/L为危险界限,应积极处理,如有明显EKG改变时,可予10%葡萄糖酸钙0.5~1ml/kg,静脉缓慢注射15~30min;或5%NaHCO3 3~5ml/kg静注,或20%葡萄糖(0.5g/kg)加胰岛素(0.2U/g葡萄糖)2h滴注,经以上治疗无效或血K >6.5mmol/L时,应考虑透析治疗。

a.重碳酸盐:可纠正酸中毒,形成细胞外液轻度碱中毒,使钾由细胞外转移至细胞内,同时也扩大细胞外体积,稀释血钾浓度,可用5%碳酸氢钠2ml/kg,在5min内静注,如未恢复正常,15min后可重复1次,钠溶液作用迅速,但持续时间短,仅维持30~90min。

b.葡萄糖酸钙:钙可拮抗钾对心肌的毒性,10%葡萄糖酸钙10ml静点,5min开始起作用,可持续1~2min,每天可用2~3次,但用洋地黄者宜慎用。

c.高渗葡萄糖和胰岛素:促进钾进入细胞内,每3~4mg葡萄糖配1U胰岛素,每次用1.5mg/kg糖可暂时降低血钾1~2mmol/L,15min开始起作用,可持续12h或更长,必要时可重复。

以上三种疗法在高钾急救时可单独或联合使用,有一定疗效,但不能持久,因此在治疗同时可开始准备透析。

d. 阳离子交换树脂:经以上抢救EKG趋于正常,但血钾仍在5.5~7mmol/L之间可给阳离子交换树脂口服或灌肠0.3~1mg/(kg·次),此药易引起便秘,可和10%~20%山梨醇混合口服或灌肠,山梨醇有渗透腹泻作用,灌肠后30~60min开始起作用,每天重复2~4次,也可放在胶囊内吞服,阳离子树脂每吸收1mmol钾同时释放出1mmol其他阳离子,如钠应注意钠潴留。

e.透析:血透或腹透均有效,前者作用较快,能在1~2h内使血钾从7.5~8mmol/L降至正常范围以内,而腹透需4~6h降至正常。

防治高血钾要减少机体蛋白质的高分解代谢,供给足够热卡,限制含钾较高的饮食和药物及不输库存血等。

D. 低钠血症:应区分是稀释性或低钠性,在少尿期,前者多见,严格控制水分入量,利尿,多可纠正,一般不用高渗盐进行纠正,这会引起容量过大导致心衰,低钠性者,当血钠<120mmol/L,且又出现低钠综合征时,可适当补充3% NaCl 1.2ml/kg可提高血钠1mmol/L,可先给3~6ml/kg可提高2.5~5mmol/L。

E.代谢性酸中毒:轻症多不需治疗,当血HCO3-<12mmol/L时,应给予碳酸氢钠,5%碳酸氢钠1ml/kg可提高HCO3- 1mmol/L,给碱性液可使血容量扩大和诱发低钙抽搐。

F. 高血压,心力衰竭及肺水肿:多与血容量过多,水中毒有关,治疗应严格限制水分入量,限盐及利尿,利尿可用呋塞米2~3mg/(kg·次),2~3次/d,如有高血压脑病可用硝普钠静点,可将硝普钠10~20mg加在5%葡萄糖100ml内,根据血压调节滴数1~8µg/(kg·min)使血压稳定在一定水平,扩张血管可用多巴胺及酚妥拉明各10mg加在10%葡萄糖100ml内静滴,1次/d,连用7天,两药合用可扩张肾小动脉,改善肾血流量。

G. 心力衰竭的治疗:由于心肌缺氧,水肿及少尿,对洋地黄制剂非常敏感,即使少量应用,也易产生中毒,应慎用,其主要治疗应以利尿,限盐,限水及扩张血管为主,如出现肺水肿,除利尿及扩张血管外,应加压给氧,可用吗啡0.1~0.2mg/kg皮下注射,放血或止血带扎四肢,必要时透析。

H.低钙抽搐:可静脉给10%葡萄糖酸钙10ml,1~2次/d,可适当加镇静剂如安定。

②多尿期治疗:

A.低钾血症的矫治:尿量增多,钾从尿中排出易致低钾,可给2~3mmol/(kg·d)口服,如低钾明显可静脉补充,其浓度一般不超过0.3%,用10% KCl 3ml加在100ml液体中,随时检测血钾浓度或心电图改变,防止血钾过高。

B.水和钠的补充:由于利尿水分大量丢失,应注意补充,但如尿量过多应适当限制水分入量,以尿量1/2~2/3为宜,补液过多会延长多尿期。

C.控制感染:约1/3病人死于感染,应积极控制,可选择敏感抗生素,但应注意保护肾功能。

D.透析治疗:早期透析可降低死亡率,根据具体情况可选用血透或腹透,透析指征:

a.血生化指标:BUN>28.56mmol/L(80mg/dl);Cr>530.4µmol/L;血钾>6.5mmol/L或心电图有高钾表现;CO2CP<12mmol/L。

b.临床有明显尿毒症症状,少尿2~3天,频繁呕吐,有周围神经或精神症状者。

c.明显水钠潴留表现。

d.化学毒物或药物中毒。

(2) 严重循环充血:以利尿剂为主,伴明显高血压时,也可试用血管扩张剂,如硝普钠1~2µg/(kg·min),一般不用洋地黄,心力衰竭明显时,可小剂量应用毛花苷C(西地兰)0.01mg/(kg·次),一般1~2次即可,不必维持用药,上述治疗无效时可用血液滤过,血液透析或腹膜透析治疗。

严重循环充血,心力衰竭:应卧床休息,严格限制水,钠摄入,尽快利尿,降压。

强力利尿剂:呋塞米(速尿)2mg/kg静注,4~6h后可重复,如仍无尿可加大剂量至3~4mg/kg,患者多于病程第7~10天开始利尿,但若继续无尿,BUN 24h内上升7.2~18mmoL/L(20~50mg/dl)或Cr 24h内上升176.8~265.2µmol/L(2~3mg/dl)或有心脏负荷过重或高钾血症,酸中毒不能纠正者,应采用透析疗法。

明显肺水肿者可予扩血管药硝普钠(用法同高血压脑病)或酚妥拉明0.1~0.2mg/kg加入5%~10%葡萄糖液10~20ml中静脉缓慢注射以减轻心脏负荷,烦躁不安时予镇静剂如哌替啶(度冷丁)(1mg/kg)或吗啡(0.1~0.2mg/kg)皮下注射,经观察此类患者心排血量不低,动静脉血氧差减少,射血分数不低,故一般不主张用洋地黄制剂,经上述治疗仍难控制的循环充血可用腹膜透析或血液滤过治疗。

(3)高血压脑病:首选硝普钠 (sodium nitroprusside)静脉滴注,剂量为1~5µg/(kg·min)最大量<8 g="" kg="" min="">4h后不宜使用,输液中需避光,主要不良反应有恶心,呕吐,头痛,肌痉挛,血压过低等,也可用二氮嗪 (diazoxide)3~5mg/(kg·次)或尼卡地平(佩尔地平)0.5~6µg/(kg·min)静脉注射,对惊厥者可用地西泮 (diazepam;安定,valium)0.3mg/(kg·次)静注或苯巴比妥(phenobarbital)5~8mg/(kg·次)肌注治疗。

5. 肾上腺皮质激素治疗 一般病人禁用肾上腺皮质激素,以免加重水钠潴留及高血压,对于持续大量蛋白尿者或临床病理有慢性化趋势的患儿,可口服泼尼松(prednisone)治疗,剂量1~2mg/(kg·d),并逐步减量,疗程以1~2月为宜,对于肾活组织检查有大量新月体的病人可先以甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)20~30mg /(kg·次)冲击治疗,然后改为泼尼松口服治疗。

6.恢复期治疗 在肉眼血尿,水肿,高血压消失后,可用中药如六味地黄丸(6g/次,3次/d)或白茅根(20g/次,煎服)等治疗,直至镜下血尿消失。

(二)预后

小儿急性肾小球肾炎预后良好,大多数可完全恢复,急性期死亡主要与严重并发症有关,绝大多数患儿2~4周内肉眼血尿消失,尿量增多,水肿消退,血压逐渐恢复,残余少量蛋白尿及镜下血尿多于6个月内消失,少数重症病人可迁延1~3年,甚至发展成慢性肾炎或慢性肾功能不全。


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